O SUS enfrenta, há anos, um cenário desafiador em relação ao fornecimento de medicamentos, razão que leva ,muitos pacientes a recorrem ao Judiciário para garantir o acesso a tratamentos que não estão na lista de medicamentos padronizados pelo SUS, mas que estão registrados na Anvisa, gerando uma grande quantidade de processos judiciais.

Por consequência, uma definição clara sobre as responsabilidades e competências de União, Estados e Municípios é primordial.

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão importante sobre esse tema, com o julgamento do Tema 1.234, que visa estabelecer regras claras sobre a judicialização da saúde e a responsabilidade dos entes federativos no fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS: O QUE MUDOU?

O STF definiu uma divisão de competências entre a justiça federal e a justiça estadual nas ações judiciais envolvendo medicamentos registrados pela Anvisa, mas não incorporados ao SUS;

Devem tramitar na Justiça Federal, as ações cujo valor do tratamento anual ultrapassar 210 salários-mínimos, conforme o Preço Máximo de Venda do Governo (PMVG) estipulado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED).

Quando o medicamento solicitado tiver o mesmo princípio ativo de outro já disponível, deverá ser considerado o de menor valor na lista da CMED, para evitar que o valor do tratamento seja elevado artificialmente.

QUAIS SÃO OS NOVOS CRITÉRIOS PARA O FORNCIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO SUS?

O julgamento trouxe clareza sobre o que são medicamentos não incorporados pelo SUS, sendo assim considerados:

1. Medicamentos não listados no SUS;
2. Medicamentos previstos em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), mas para outras finalidades;
3. Medicamentos sem registro na Anvisa;
4. Medicamentos usados fora da bula (off-label).

Essas definições são importantes para que os juízes possam analisar as demandas de forma mais objetiva, garantindo que as ações judiciais estejam baseadas em critérios jurídicos claros.

REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF PARA O FORNCIMENTO DE MEDICAMENTOS

O julgamento do STF estabeleceu 6 requisitos essenciais que devem ser preenchidos para que o paciente possa ter acesso a medicamentos não padronizados. São eles:

1. Que o medicamento tenha registro na ANVISA;
2. Ausência de pedido de incorporação para o caso específico requerido;
3. Comprovação de negativa administrativa de fornecimento do medicamento requerido;
4. Que o medicamento pleiteado é imprescindível e insubstituível por outros que estejam nas listas do SUS;
5. Comprovação da eficácia e da segurança do remédio;
6. Incapacidade financeira do requerente.

CUSTEIO E REPASSES ENTRE UNIÃO, ESTADOS E MUNICÍPIOS

Outro ponto importante abordado pelo STF diz respeito ao custeio dos medicamentos. A União será responsável integralmente pelo fornecimento de medicamentos quando a demanda tramitar na Justiça Federal, conforme os critérios já mencionados. Nos casos em que os Estados ou Municípios forem responsáveis, o pagamento será feito por meio de repasses Fundo a Fundo, a fim de evitar sobrecarga financeira para os entes federativos.

Em sendo necessário, o juiz poderá incluir Estados ou Municípios no polo passivo da ação, mas isso não implicará em responsabilidade financeira adicional para esses entes.

DÚVIDAS?

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Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima

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Entenda a seguir como ter acesso aos aparelhos custeados pelo seu plano de saúde.

O Rol da ANS

A ANS é a agência do governo responsável por ditar as regras de funcionamento dos planos de saúde no que se refere aos procedimentos que devem ser disponibilizados aos pacientes e, por consequência, fiscalizar a atuação das empresas.

Para facilitar a vida de todo mundo, a ANS publica periodicamente uma lista de todos os eventos e procedimentos de saúde de cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de saúde, o conhecido (e temido) Rol da ANS – atualmente, está em vigor a RN 465/21.

A cobertura mínima obrigatória quer dizer que, pelo menos os procedimentos e exames listados no Rol da ANS precisam ser disponibilizados pelos planos de saúde. Quer dizer então, que as operadoras podem oferecer uma cobertura maior.

Acontece que, muito embora a cobertura esteja prevista no Rol, alguns planos de saúde insistem em descumprir suas obrigações, e de maneira ilegal, negam o direito do paciente.

É o que acontece com os pacientes diabéticos.

Se você teve seu direito desrespeitado, é importantíssimo que você registre uma reclamação junto à ANS, 
pelo site ou pelo telefone - 0800 701 9656 - para que a operadora possa ser investigada e, eventualmente, 
punida pela violação de direito ou desrespeito às regras.

Direito dos pacientes diabéticos

O paciente diabético deve ter acesso à métodos de controle e monitoramento da glicemia e o plano de saúde deve fornecer os aparelhos ou reembolsar o paciente dos gastos de aquisição, pois o rol da ANS garante a cobertura de qualquer tratamento disponível para combater a doença que esteja prevista no contrato com o paciente.

Acontece que os planos costumam negar a concessão desses aparelhos de controle de glicemia, sob a alegação de que eles não estão previstos no rol da ANS.

Porém, você já sabe que o rol traz a lista de procedimentos de cobertura mínima, e, além disso, como o diabetes é uma doença de cobertura obrigatória, logo, os tratamentos disponíveis no mercado, se devidamente indicados pelo médico assistente do paciente, devem ser também cobertos pelas operadoras.

Assim, o paciente com diabetes tem direito a cobertura pelo plano de saúde dos medidores de glicemia, tanto os tradicionais que furam as pontas dos dedos, como os mais podermos, como o FreeStyle Libre.

O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde

O registro de reclamação junto à ANS é um primeiro passo importante que o paciente precisa adotar.

Mas, algumas situações nem mesmo a ANS poderá resolver, como é o caso do fornecimento de canetas de insulina e de aparelhos de monitorização de glicemia.

Entra em cena a atuação do advogado especialista em saúde para resolver a vida da parte mais necessitada de assistência: o paciente.

Importante dizer que o sucesso da ação judicial está muito ligado à parceria que o advogado especialista tem com os médicos que assistem o paciente, pois os relatórios médicos são partes fundamentais para a demonstração da necessidade dos aparelhos e dos riscos à saúde e à vida do paciente.

Ação judicial para cobertura de aparelhos de controle de diabetes

Vamos a um exemplo prático aqui do escritório.

Paciente com uma série de comorbidades, dentre as quais, Diabetes Tipo 1 que exige o controle diário da glicemia que, normalmente, é feito com um furinho na ponta dos dedos.

Em razão do quadro do paciente, o controle capilar pela ponta dos dedos não estava sendo suficiente, por deixar de detectar de forma preventiva picos de hiper e hipoglicemia, o que apresentava grave risco à saúde e à própria vida do paciente.

Como alternativa, foi prescrito para o paciente o uso do aparelho FreeStyle Libre – uma peça redonda que fica no braço do paciente e que faz a leitura da glicemia de forma automática e com registros no celular! – em conjunto com canetas de insulina, para possibilitarem um controle melhor da saúde do paciente e também para o manejo de dor crônica miofascial pré-existente ao diabetes.

Pois bem. Apresentada a solicitação para o plano, este, claro, negou a concessão dos aparelhos – #ficaadica: sempre que o plano negar a cobertura de algum procedimento, exija a justificativa por escrito da negativa, pois ela será necessária na futura ação judicial!

“Fim da linha”, você pode estar pensando.

Negativo!

É hora de ingressar na justiça para garantir o direito do paciente de ter acesso aos equipamentos de controle de glicemia.

E aqui, aproveito para dar uma boa notícia para os diabéticos: nesse tipo de processo, é comum que, em menos de uma semana, a justiça reconheça a obrigatoriedade de cobertura dos aparelhos pelos planos de saúde.

Excelente, não é mesmo? 

Agora me conte, você já passou por algo parecido? Deixou pra lá ou buscou um advogado?

DÚVIDAS?

Se você é diabético, precisa desses aparelhos para facilitar seu dia a dia e quer ver seu direito concretizado, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder !

Até a próxima,

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