Frequentemente, recebemos em nosso escritório clientes que tiveram seus pedidos de cirurgias negados ou autorizados parcialmente, pelo plano de saúde entender que os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente poderiam ser substituídos por outros, de fornecedores homologados pela operadora.

Se está é sua situação, fique atento: seu direito está sendo lesado.

OPME: O QUE É?

Segundo o Ministério da Saúde, OPME é a sigla para referenciar órteses, próteses e materiais especiais, que são insumos utilizados na área da saúde, ligados a intervenções médicas, odontológicas ou de reabilitação, diagnósticas ou terapêuticas, que possuem um valor mais elevado.

Os temas envolvendo OPME são complexos e envolvem muitas áreas e interesses em comum: pacientes, médicos, outros profissionais de saúde, fabricantes e fornecedores de insumos e hospitais, cada um com suas próprias responsabilidades em suas respectivas funções.

Qual a diferença entre eles?

Órtese: peça ou aparelho de correção ou complementação de membros ou órgãos do corpo – serve de apoio/suporte para o membro, e pode ajudar a aumentar ou recuperar a mobilidade de pessoas que perderam ou tem limitações nesse sentido.

Exemplos: muletas, andadores, bengalas, colar cervical, óculos, lente de contato, aparelhos auditivos, joelheira, cinta abdominal, bota ortopédica, munhequeira entre outros.

Prótese: peça ou aparelho de substituição dos membros ou órgãos do corpo.

Exemplos: pernas mecânicas, dentaduras, prótese mamária, implantes dentários, as válvulas cardíacas.

Materiais Especiais: quaisquer materiais ou dispositivos de uso individual que auxiliam em procedimento diagnóstico ou terapêutico e que não se enquadram nas especificações de órteses ou próteses, implantáveis ou não, podendo ou não sofrer reprocessamento, conforme regras determinadas pela Anvisa.

Exemplos: agulha, cânula, cateter etc.

Por que os planos de saúde recusam cobrir o material cirúrgico?

Como esses materiais têm um preço mais alto, isso aumenta os custos do plano de saúde, que optam por negar a cobertura por razões estritamente financeiras.

Além disso, também há problemas  envolvendo suspeitas de fraude no uso e indicação da OPME ao paciente e e superfaturamento dos materiais pelos fornecedores.

Ademais, a ausência de padrões claros para a indicação e o uso de OPME acabam facilitando as negativas pelas operadoras de saúde.

Nos contratos de planos de saúde, deveria haver previsão expressa quanto a cobertura ou não pela operadora e saúde da OPME, mas nem sempre os documentos especificam claramente quais materiais e OPME estão cobertos, levando a disputas judiciais sobre a obrigatoriedade fornecimento desses itens.

Material cirúrgico negado, o que fazer?

Procurar um advogado especialista em saúde, porque a cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos indispensáveis para o tratamento médico é um direito previsto na Lei dos Planos de Saúde e, havendo indicação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir o material cirúrgico requerido.

Quando um plano de saúde nega a cobertura de OPME, os beneficiários têm o direito de buscar na justiça meios para garantir o acesso completo ao tratamento prescrito.

Sempre que houver laudo médico detalhado demonstrando a importância de um tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde será considerada abusiva, porque não cabe ao plano de saúde fazer a análise de qual é o tratamento mais seguro e eficaz para o paciente, e sim o médico.

Vale lembrar que o STJ já definiu que todos os materiais necessários ao sucesso de uma cirurgia, definidos pelo médico (e não pelo plano de saúde), encontram-se dentro da cobertura contratual, por isso, devem ser assegurados pelos planos de saúde, independentemente do valor.

DÚVIDAS?

Se você teve seu pedido negado ou sofreu qualquer tipo de violação de direitos, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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Ampliação de cobertura: ANS toma duas decisões importantes para pacientes que usam o serviço de psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Os últimos dias foram de notícias boas para usuários de planos de saúde, pois a ANS editou duas novas Resoluções Normativas com a ampliação de cobertura de tratamentos. Vamos entender mais

1. Tratamento de Transtornos Globais de Desenvolvimento – RN 539/22

Desde 1º de julho de 2022, os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Os transtornos pertencentes ao CID F84 são:

• F84.0: Autismo infantil
• F84.1: Autismo atípico
• F84.2: Síndrome de Rett
• F84.3: Outro transtorno desintegrativo da infância
• F84.4: Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados
• F84.5: Síndrome de Asperger
• F84.8: Outros transtornos globais do desenvolvimento
• F84.9: Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.

A extensão da cobertura, como ressalta a própria ANS, deverá acontecer também para pessoas com outras condições tais, como paralisia cerebral e Síndrome de Down que também apresentarem transtornos do desenvolvimento.

Para conhecer o conteúdo da Resolução Normativa, acesse: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== 

2. Fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas – RN 541/22

A partir de 1º de agosto de 2022, os planos de saúde serão obrigados a cobrir – sem limite de quantidade – todas as consultas e sessões de qualquer paciente com doença ou condição de saúde listada pela OMS, desde que o acompanhamento seja recomendado pelo médico assistente.

A decisão foi tomada na última segunda-feira, 11/07/2022 pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e teve por objetivo  promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais.

Excelente notícia, né?

Psicólogos, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais: divulguem a notícia imediatamente com seus pacientes!

Para conhecer o conteúdo da Resolução Normativa, acesse: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275

DÚVIDAS?

Se o seu direito for desrespeitado pela sua operadora de saúde, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder !

Até a próxima,

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