Porém, há exceções que obrigam as operadoras a dispensarem os fármacos, em caso de:

1. Antineoplásicos orais (e correlacionados);
2.  Medicação assistida para pacientes com home care; e
3. Inclusão em contrato de fornecimento.

STJ: novo entendimento

Até julho deste ano, era possível ao paciente, desde que comprovada a eficácia e a necessidade do medicamento, obter judicialmente a autorização para que a operadora de saúde fornecesse medicamentos à base de canabidiol.

Contudo, após o julgado da 3ª Turma do STJ, esse caminho ficou mais difícil.

Segundo a relatora, Ministra Nancy Andrighi, a Lei dos Planos de Saúde é clara em excluir da cobertura mínima obrigatória, os medicamentos de uso domiciliar. Porém, destacou:

“A cobertura será obrigatória se o medicamento, embora de uso domiciliar, for administrado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Igualmente, ainda que administrado fora de unidades de saúde, como em casa, será obrigatória a sua cobertura se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659)”.

O QUE FAZER SE O fornecimento hospitalar ou que necessitar de supervisão direta de profissional de saúde habilitado do canabidiol FOR NEGADO?

Em caso de negativa do fornecimento do canabidiol, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para obter o canabidiol, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

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1. Psoríase em placa: pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz);

2. Artrite Psoriásica: sozinho ou em combinação com metotrexato (MTX), é indicado para o tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos que tiveram uma resposta inadequada ou que foram intolerantes a uma terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (MMCDs)

3. Colite Ulcerativa: pacientes adultos com retocolite ulcerativa ativa moderada a grave que tiveram resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância às terapias convencionais, terapias biológicas ou inibidores da janus-quinase (JAK).

Mas será que os planos de saúde são obrigados a fornecer o Guselcumabe (Tremfya)?

OS PLANOS DEVEM COBRIR O Guselcumabe (Tremfya)?

Sim!

O Guselcumabe (Tremfya) está incluído no Rol da ANS, conforme bula, apenas para tratamento de pacientes com psoríase que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Índice da Gravidade da Psoríase por Área – PASI superior a 10;
b. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia – DLQI superior a 10;
d. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
e. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; e f. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

O uso fora das indicações do Rol vai exigir o ajuizamento de uma ação judicial e justificativa médica.

O QUE FAZER SE O fornecimento do Guselcumabe (Tremfya) FOR NEGADO?

Em caso de negativa do fornecimento do medicamento, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.

DÚVIDAS?

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A Lei dos Planos de Saúde dispõe expressamente:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Sempre que o parto envolver situação de urgência ou emergência, a carência aplicada será de 24 horas, contadas da contratação do plano de saúde e pagamento da primeira mensalidade.

O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura alegando cumprimento de  carência?

Seguir os seguintes passos:

1. Abrir uma reclamação no SAC da operadora – não se esqueça de anotar o nº de protocolo; e
2. Com o nº de protocolo da reclamação, procurar um advogado especialista em saúde para, através de uma ação judicial, garantir o seu direito de ter o parto 100% coberto pelo plano de saúde.

ATENÇÃO

Para comprovarmos a urgência e emergência, será necessário um relatório médico descrevendo a situação crítica.

DÚVIDAS?

Se você tiver dificuldades para obter cobertura de parto ou atendimento de urgência e emergência durante a gestação junto ao plano de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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Neste post, você vai entender o que precisa fazer.

União estável, o que é?

De acordo com o Ministério Público do Paraná:

É a relação entre duas pessoas que se caracteriza como uma convivência pública, contínua e duradoura e que tem o objetivo de constituição familiar. A legislação não estabelece prazo mínimo de duração da convivência para que uma relação seja considerada união estável. Também não há a necessidade de que o casal resida na mesma habitação para que o vínculo seja configurado. Outros elementos podem ser considerados para a sua caracterização como, por exemplo, a existência de filhos.

Por ser uma união informal, não se exige registro formal para provar sua existência. Contudo, se recomenda a lavratura de escritura pública em cartório para dar maior segurança para o casal, hetero ou homoafetivo.

A união estável é reconhecida como entidade familiar, assim como o casamento, garantindo às partes os mesmos direitos e deveres previstos no casamento, incluindo o direito se integrar o contrato de plano de saúde do parceiro.

Como incluir o companheiro de uma união estável no plano de saúde?

O processo costuma ser simplificado, bastando a comprovação do vínculo e o envio de documentos.

Recomendamos que entre em contato com a operadora de plano de saúde para entender quais são as exigências estabelecidas para a inclusão: se basta declaração e envio de documentos pessoais do dependente a ser incluído, ou se é necessário apresentar a escritura de união estável.

Haverá cumprimento de carência após a inclusão do companheiro?

Depende do período em que a inclusão for solicitada.

Em regra, a inclusão do dependente sem cumprimento de carência vai ocorrer se solicitada em até 30 dias da lavratura da escritura da união estável, ou do início do contrato coletivo, por exemplo, quando um dos companheiros começa em um novo emprego e poderá ingressar no plano da empresa.

Alguns contratos podem prever janelas específicas para inclusão de dependentes dispensando o cumprimento da carência (mês de aniversário do contrato, por exemplo).

Busque obter essas informações diretamente da operadora de saúde para saber o que fazer, inclusive, se a inclusão for negada.

O que fazer se o pedido de inclusão de companheiro em união estável for negado?

Em caso de negativa de inclusão, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz o desrespeito ao direito do beneficiário.

DÚVIDAS?

Se você, pessoa em união estável, não conseguir ingressar no contrato de plano de saúde do seu companheiro, tendo seus direitos violados, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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Portabilidade de carências nos planos de saúde é um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo que os beneficiários migrem de uma operadora para outra sem precisar cumprir novamente os períodos de carência já exigidos no plano anterior. Embora represente um avanço significativo para os consumidores, sua aplicação ainda gera dúvidas e obstáculos.

A portabilidade de carências possibilita que o beneficiário troque de plano de saúde sem precisar cumprir novos períodos de carência para utilizar os serviços contratados. Esse direito está previsto na Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS e busca proporcionar mais liberdade ao consumidor, impedindo que ele fique preso a um plano por receio de perder coberturas essenciais.

O que é carência?

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

• Partos a termo: Prazo máximo de 300 (trezentos) dias.
• Cobertura odontológica: Prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias.
• Cobertura ambulatorial e hospitalar: Prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias.
• Urgência e emergência: Prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

O que diz a RN 438/2018?

Para que o pedido de portabilidade de carências seja aprovado, o beneficiário deverá observar algumas condições:

1. Estar vinculado ao plano de origem por um período mínimo de 2 anos, ou 1 ano caso o beneficiário tenha cumprido 24 meses de contrato com o plano de origem; e

2. Não possuir débitos com a operadora de saúde, devendo o beneficiário estar em dia com as mensalidades do plano de saúde de origem;

3. Solicitar a portabilidade para um plano de destino que tenha cobertura assistencial compatível com o plano de origem. Isso é fundamental para garantir que a portabilidade seja feita de forma eficaz.

ATENÇÃO: As operadoras devem garantir que a portabilidade de carências seja realizada sem cobrança de novos períodos de carência, desde que respeitados os requisitos exigidos pela norma.

Como funciona o início da vigência do plano de destino?

Após o pedido de portabilidade, o início da vigência do plano de destino se dá conforme as condições de cada plano. Para planos individuais ou familiares, a vigência deve começar no prazo máximo de 10 dias após a solicitação. Já para planos coletivos, o início da vigência depende do que estiver acordado entre a operadora e a empresa contratante.

Importante: A vigência do plano de destino está condicionada à conclusão da análise do pedido de portabilidade pela operadora, e não pode ser iniciada antes da confirmação de aceitação pela operadora.

É possível pedir portabilidade para um plano com coberturas assistenciais diferentes?

Sim! O beneficiário pode solicitar portabilidade para um plano de destino com coberturas assistenciais diferentes das do plano de origem. Nesse caso, a operadora do plano de destino poderá exigir o cumprimento de períodos de carência para as novas coberturas. Porém, vale lembrar que o beneficiário não precisará cumprir carências para as coberturas que já fazem parte do plano de origem.
O que você precisa saber:

Fique atento:

• Coberturas assistenciais são classificadas em 4 tipos: ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica.
• A segmentação assistencial é definida de acordo com as combinações dessas coberturas.
• Se o plano de destino tiver coberturas diferentes, a operadora poderá exigir carências apenas para essas novas coberturas.

Vale destacar também que as coberturas opcionais que não estavam previstas no plano de origem podem ser oferecidas no plano de destino, e as condições para adquiri-las devem ser acordadas diretamente entre a operadora e o beneficiário.

Quem pode solicitar a portabilidade?

O beneficiário deve atender a alguns requisitos:

1. Estar com as mensalidades do plano atual em dia;
2. Ter permanecido no plano por, no mínimo, dois anos (ou três anos, caso tenha cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes);
3. Escolher um novo plano com cobertura equivalente ou superior, conforme os critérios da ANS;
4. Solicitar a portabilidade dentro do prazo de 120 dias antes ou depois do aniversário do contrato.

ATENÇÃO: a normativa ampliou esse direito para planos individuais, familiares e coletivos por adesão, aumentando as possibilidades de migração para os consumidores.

Desafios na portabilidade

Apesar de ser um direito garantido, a portabilidade enfrenta alguns desafios, como:

• Falta de opções compatíveis – Nem sempre há planos disponíveis dentro dos critérios estabelecidos pela ANS, o que pode restringir as escolhas do beneficiário.
• Recusas indevidas pelas operadoras – Algumas operadoras impõem barreiras não previstas na regulamentação, dificultando a migração e, em certos casos, exigindo a intervenção judicial.
• Desinformação do consumidor – Muitos beneficiários desconhecem seus direitos e deixam de solicitar a portabilidade por falta de orientação adequada.
• Burocracia excessiva – A exigência de documentação extensa e a demora no processamento das solicitações podem desestimular o consumidor a exercer esse direito.

O que fazer em caso de problemas na realização da portabilidade?

O beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS, procurar os órgãos de proteção ao consumidor e contratar um advogado especialista em ações de saúde.

DÚVIDAS?

Se você tiver negado seu pedido de portabilidade, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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A Resolução, em vigor desde 31/12/2024, dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

Vamos entender.

Descredenciamento: como era antes?

O redimensionamento de rede, por si só, não garantia direito à portabilidade de portabilidade de planos e o beneficiário só tomava conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência, quando recorria a ele, ficando totalmente vulnerável, sem possibilidade de exercitar a portabilidade do contrato.

O que mudou?

A nova regra exige que as operadoras comuniquem de forma clara e objetiva os beneficiários sobre o descredenciamento de qualquer hospital, clínica ou serviço.

Essa comunicação deve ser feita com pelo menos 30 dias de antecedência do término do contrato com o prestador de serviço, exceto em casos excepcionais, como fechamento do hospital ou infrações legais e sanitárias.

A comunicação tem que ser individualizada e pode ser feita por:

1. E-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura;
2. SMS;
3. Mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens
   criptografadas (Whatsapp, Telegram, Messenger ou outro aplicativo que disponha de tal recurso);
4. Ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA (unidade de resposta audível),
   com confirmação de dados pelo interlocutor;
5. Carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios, não sendo necessária a assinatura do
   beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal;
6. Preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado pelo beneficiário titular do
   plano ou por seu responsável legal.

ATENÇÃO:

• A comunicação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, somente será válida se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se os recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
• A comunicação individualizada deverá vir acompanhada da informação sobre a possibilidade do exercício da portabilidade com a indicação do prazo para exercer tal direito.

Além disso, a Resolução permite que os beneficiários solicitem a portabilidade para outro plano de saúde, em até 180 dias, contados da exclusão do prestador de serviços, caso fiquem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano.

FIQUE ATENTO:

• O beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano de origem e também não será exigido que o plano escolhido de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

A operadora deverá informar ao beneficiário titular do plano ou ao seu responsável legal, em texto
destacado, sobre a necessidade de manter as suas informações cadastrais atualizadas, sob pena de
a notificação ser considerada válida se for realizada com base numa informação desatualizada do
banco de dados da operadora.

Substituição de hospitais

Ainda que as operadoras de saúde possam realizar substituição de entidades hospitalares, essa substituição, para se lícita, precisa ser entre prestadores de serviços equivalentes, mediante prévia comunicação individualizada aos beneficiários.

Contudo, se o hospital descredenciado for responsável por até 80% das internações da região, a operadora será obrigada a substituí-lo por outro hospital equivalente ou superior, garantindo que os beneficiários não sejam prejudicados, nem será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

A ANS define ainda na Resolução Normativa nº 585/2023, que

A avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de substituição será realizada a partir da comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, utilizados pelos beneficiários, nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, levando em consideração a utilização em cada uma das seguintes categorias de serviços hospitalares: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto e Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

Logo, o prestador substituto deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao hospital descredenciado, considerando atributos como acreditação e capacidade de atendimento.

Vale lembrar que a autorização para redimensionamento de rede hospitalar por redução 
será concedida após análise da ANS e cumprimento dos requisitos pela operadora de saúde.

DÚVIDAS?

Se você enfrentar problemas com descredenciamento e falta de acesso à rede credenciada, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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De acordo com a oncologista Mariana Ribeiro Monteiro:

O Olaparibe (Lynparza) é um medicamento da classe dos inibidores de PARP, um dos tipos de “terapia alvo” em oncologia. Conceitualmente, este tipo de tratamento tem o objetivo de inibir pontos específicos que levam ao crescimento da célula tumoral, gerando menos efeitos nas células normais e, consequentemente, menos eventos nocivos. A PARP é uma enzima presente em todas as células do organismo. Sua função é promover reparo dos danos que vão ocorrendo no DNA no decorrer do tempo. Através do olaparibe (lynparza) é possível impedir que estes reparos aconteçam na célula cancerígena, levando à sua morte.

No Brasil, o olaparibe (lynparza) está aprovado pela ANVISA para o tratamento de pacientes com câncer de mama com metástases, que sejam HER2 negativas, previamente tratadas com algum tipo de quimioterapia e hormonioterapia no decorrer da doença e que tenham mutação no gene BRCA germinativa (ou seja, hereditária), com câncer de ovário ou de pâncreas.

Mas será que os planos de saúde e o SUS são obrigados a fornecer o Olaparibe?

OS PLANOS DEVEM COBRIR O OLAPARIBE?

Sim!

O olaparibe (lynparza) está incluído no Rol da ANS, para o tratamento de pacientes que tenham câncer de mama ou de ovário, respeitadas as indicações constantes no Anexo II do Rol.

Havendo prescrição médica, com a indicação  dentro dos critérios estabelecidos pela ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento.

O uso fora das indicações do Rol vai exigir o ajuizamento de uma ação judicial.

O SUS DEVE FORNECER O OLAPARIBE?

Sim!

Embora o olaparibe (lynparza) não esteja incluído no RENAME – a lista do SUS que descreve quais medicamentos e insumos estão incluídos no sistema público de saúde -, é possível, por meio de uma ação judicial, obter o tratamento de que necessita o paciente em havendo indicação médica.

O QUE FAZER SE O OLAPARIBE (Lynparza) FOR NEGADO?

Em caso de negativa do fornecimento do medicamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, o pedido médico e o relatório oncológico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para obter o olaparibe (lynparza), entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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Mas não só.

Desde 2022,  a ANS alterou as regras de cobertura e estabeleceu o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Antes da alteração, o número de consultas com cada especialidade costumava ser limitado, variando entre 18 e 48 sessões por ano, a depender da especialidade e da necessidade do paciente.

Todos os usuários de planos de saúde regulamentados – contratados após a Lei nº 9.656/1998 ou contratados em em período anterior, mas adaptados à Lei dos Planos de Saúde – que tiverem contrato, ao menos, com cobertura ambulatorial (consultas e exames), devem ter cobertas as sessões de terapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Em havendo indicação médica para o acompanhamento, a cobertura das sessões é obrigatória!

O que fazer caso o plano de saúde limite a cobertura?

Entre em contato diretamente com a operadora do plano de saúde e registre uma reclamação no SAC da empresa.

Caso o registro não seja suficiente para a liberação das sessões, faça uma denúncia na ANS no site da agência.

Se ainda assim não resolver, procure um advogado especialista em saúde.

Atenção: reembolso!

É comum que os profissionais das especialidades listadas acima, não sejam conveniados aos planos de saúde, então é importantíssimo que você cheque essa informação de forma antecipada para se preparar.

Fique atento também ao contrato com o plano de saúde: verifique se há cobertura dessas especialidades ou se o plano prevê reembolso para aqueles entendimentos e quais as exigências.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para obter a cobertura de psicoterapia e tratamentos psicológicos, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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O medicamento é muito utilizado por gestantes com histórico de trombose e é prescrito pelos médicos para evitar complicações durante a gestação.

De acordo com o SUS:

Nas mulheres, no momento da gravidez, o corpo sofre alterações fisiológicas em razão da necessidade do organismo de modificar o tempo de coagulação do sangue para que seja evitado o sangramento excessivo no momento do parto.

Essas mudanças, em conjunto com o aumento do volume do sangue durante a gestação e alterações na
pressão que o útero grávido faz nas veias dos membros inferiores provocando maior lentidão no retorno do sangue para o coração, contribuem para que as gestantes estejam quatro vezes mais propensas a desenvolver TEV do que mulheres não grávidas. O risco persiste até quase 12 semanas após o parto.

Por sua importância, para mãe e bebê, muito se pergunta a respeito da obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer este tipo de medicamento.

Tire suas dúvidas neste post!

Clexane está incluído no rol da ANS?

Não, o medicamento não está listado como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, de acordo com a atual Resolução 465/2021 da ANS.

Meu plano pode ser obrigado a fornecer o clexane, mesmo estando o medicamento fora do rol?

A princípio, sim.

Havendo indicação médica, por meio de uma ação judicial, é possível requerer o fornecimento do clexane pela operadora de saúde, sobretudo pelo risco à vida da gestante e do bebê.

Porém, nos últimos meses, muitas pessoas passaram a ter dificuldades para ter o tratamento custeado pelo plano de saúde, em razão de uma decisão do STJ que reconheceu não serem os planos obrigados a custear medicamento de uso domiciliar:

A operadora de planos de saúde não tem obrigação legal mínima de fornecer medicamentos de uso domiciliar, a menos que esses medicamentos estejam listados como de fornecimento obrigatório pela ANS.

SUS fornece clexane?

Sim!

Basta a indicação médica e a submissão do pedido na farmácia de alto custo do seu município ou estado.

Clexane negado!

Caso você não consiga obter o medicamento em face do plano de saúde ou do SUS, procure um advogado especialista em saúde para te ajudar, pois a garantia da vida e da saúde da gestante e do bebê são prioridades.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para obter o clexane, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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O que é o descredenciamento?

Descredenciamento ocorre quando um hospital ou prestador de serviço de saúde deixa de fazer parte da rede credenciada de um plano de saúde.

Como consequência, os pacientes que utilizavam esses hospitais não poderão mais utilizá-los com a cobertura garantida pelo plano, devendo custear o serviço por meios próprios.

Motivos do Descredenciamento de estabelecimentos e profissionais de saúde

1. Violação das condições contratuais
2. Descumprimento dos padrões de qualidade por parte dos hospitais e seus serviços auxiliares
3. Reestruturação da rede de prestadores de serviço
4. Falta de pagamento por parte da operadora
5. Baixa demanda de beneficiários do plano

Vamos entender melhor.

Imagine que um hospital credenciado não esteja cumprindo com os padrões de qualidade exigidos pelo plano de saúde, seja problemas de higiene inadequada, má conduta médica ou falta de equipamentos necessários.

Nesse caso, o plano de saúde pode decidir descredenciar o hospital para garantir que seus beneficiários recebam cuidados de melhor qualidade em outros estabelecimentos.

ATENÇÃO: caso o descredenciamento ocorra por infração ou fraude à normas sanitárias, a operadora deve transferir de forma imediata o paciente para outra instituição, arcando com todos os custos necessários.

Critérios para o descredenciamento

O processo de descredenciamento de um hospital de determinado plano de saúde pode ser preocupante para os beneficiários, sobretudo se eles estiverem com tratamento em curso.

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou novas regras para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde, entre as quais estão a ampliação das normas de portabilidade para o beneficiário que não desejar continuar com o plano de saúde e a exigência de comunicação individualizada.

Nas situações onde os beneficiários se sentirem descontentes com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência prestado pela operadora, seja no município de residência ou na área de contratação do plano, poderão optar pela portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (que varia entre 1 a 3 anos). Também não será necessário que o novo plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano original, como exigido anteriormente em outros casos de portabilidade de carências.

Ademais, passam as operadoras a serem obrigadas a comunicar individualmente cada beneficiário, com 30 dias de antecedência do descredenciamento, sobre exclusões ou mudanças nos hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência.

Em caso de redução da rede hospitalar

É essencial verificar se ainda há opções disponíveis na rede credenciada para atender suas necessidades: certifique-se de que os hospitais remanescentes são acessíveis e oferecem os serviços e especialidades médicas que você usa regularmente ou pode precisar, especialmente os serviços de urgência e emergência.

Ao perceber que a cobertura foi comprometida, entre em contato com o plano para entender as opções disponíveis e, se necessário, buscar alternativas.

Em caso de substituição de hospitais

Se o plano de saúde substituir um hospital por outro, verifique se a nova opção oferece qualidade equivalente e as especialidades que você precisa. Também é essencial considerar se a localização do novo hospital.

Descredenciamento pode ser feito sem a operadora substituir o prestador de serviços?

Em algumas situações sim, a operadora  pode acabar excluindo clínicas, profissionais, laboratórios, sem realizar a substituição por outro prestador equivalente. As hipóteses autorizadas pela ANS são:

1. Quando a rescisão de um contrato coletivo resultar na redução de 50% ou mais dos beneficiários do plano no mesmo município;
2. Quando não houver prestação de serviço pelo plano por até 12 meses consecutivos;
3. Se a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento direto do beneficiário por um serviço especificado no contrato, mesmo que o plano cubra esse serviço; e
4. Caso o prestador faça parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recuse a atender os beneficiários em larga escala, priorizando atendimentos particulares ou usando métodos coercitivos de negociação com a operadora.

O que fazer em caso de descredenciamento?

1. Certifique-se de que foi notificado oficialmente pelo plano de saúde sobre o descredenciamento;
2. Assim que  souber que o hospital onde está sendo atendido não está mais no seu plano de saúde, solicite à operadora explicações por escrito do motivo do descredenciamento – quando ocorreu, a data em que informou o descredenciamento ao beneficiário e qual hospital será o substituto do prestador de serviços – formalizando sua solicitação via SAC;
3. Verifique quais são os novos hospitais credenciados na sua região e suas especialidades;
4. Ao perceber que seus direitos não estão sendo respeitados, entre em contato com a ANS para orientação e, se necessário, faça uma denúncia.

Confirmada a irregularidade do descredenciamento, procure um advogado especialista em saúde para que, por meio de uma ação judicial, seja possível reestabelecer a cobertura como meio de garantir a continuidade dos cuidados.

DÚVIDAS?

Se você teve problemas com o descredenciamento de hospital em que você faz tratamento, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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