Porém, há exceções que obrigam as operadoras a dispensarem os fármacos, em caso de:

1. Antineoplásicos orais (e correlacionados);
2.  Medicação assistida para pacientes com home care; e
3. Inclusão em contrato de fornecimento.

STJ: novo entendimento

Até julho deste ano, era possível ao paciente, desde que comprovada a eficácia e a necessidade do medicamento, obter judicialmente a autorização para que a operadora de saúde fornecesse medicamentos à base de canabidiol.

Contudo, após o julgado da 3ª Turma do STJ, esse caminho ficou mais difícil.

Segundo a relatora, Ministra Nancy Andrighi, a Lei dos Planos de Saúde é clara em excluir da cobertura mínima obrigatória, os medicamentos de uso domiciliar. Porém, destacou:

“A cobertura será obrigatória se o medicamento, embora de uso domiciliar, for administrado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Igualmente, ainda que administrado fora de unidades de saúde, como em casa, será obrigatória a sua cobertura se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659)”.

O QUE FAZER SE O fornecimento hospitalar ou que necessitar de supervisão direta de profissional de saúde habilitado do canabidiol FOR NEGADO?

Em caso de negativa do fornecimento do canabidiol, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para obter o canabidiol, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

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1. Psoríase em placa: pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz);

2. Artrite Psoriásica: sozinho ou em combinação com metotrexato (MTX), é indicado para o tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos que tiveram uma resposta inadequada ou que foram intolerantes a uma terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (MMCDs)

3. Colite Ulcerativa: pacientes adultos com retocolite ulcerativa ativa moderada a grave que tiveram resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância às terapias convencionais, terapias biológicas ou inibidores da janus-quinase (JAK).

Mas será que os planos de saúde são obrigados a fornecer o Guselcumabe (Tremfya)?

OS PLANOS DEVEM COBRIR O Guselcumabe (Tremfya)?

Sim!

O Guselcumabe (Tremfya) está incluído no Rol da ANS, conforme bula, apenas para tratamento de pacientes com psoríase que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Índice da Gravidade da Psoríase por Área – PASI superior a 10;
b. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia – DLQI superior a 10;
d. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
e. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; e f. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

O uso fora das indicações do Rol vai exigir o ajuizamento de uma ação judicial e justificativa médica.

O QUE FAZER SE O fornecimento do Guselcumabe (Tremfya) FOR NEGADO?

Em caso de negativa do fornecimento do medicamento, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.

DÚVIDAS?

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A Lei dos Planos de Saúde dispõe expressamente:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Sempre que o parto envolver situação de urgência ou emergência, a carência aplicada será de 24 horas, contadas da contratação do plano de saúde e pagamento da primeira mensalidade.

O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura alegando cumprimento de  carência?

Seguir os seguintes passos:

1. Abrir uma reclamação no SAC da operadora – não se esqueça de anotar o nº de protocolo; e
2. Com o nº de protocolo da reclamação, procurar um advogado especialista em saúde para, através de uma ação judicial, garantir o seu direito de ter o parto 100% coberto pelo plano de saúde.

ATENÇÃO

Para comprovarmos a urgência e emergência, será necessário um relatório médico descrevendo a situação crítica.

DÚVIDAS?

Se você tiver dificuldades para obter cobertura de parto ou atendimento de urgência e emergência durante a gestação junto ao plano de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

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Dentre as previsões contidas na Resolução ANS nº 623/2024, as que mais interessam aos beneficiários são as relacionadas aos novos prazos de atendimento de solicitações.

A normativa define que, submetido um pedido de autorização de procedimentos ao plano de saúde, o consumidor deve ser informado, de forma clara, objetiva, motivada e conclusiva se autorizado ou não o procedimento, obtendo resposta:

• Imediata: se se tratar de uma solicitação de urgência e emergência ;
• Em até 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva;
• Em até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.

Em caso de negativa de autorização ou de cobertura, é assegurado ao beneficiário de plano de saúde a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação a ser apreciada pela Ouvidoria da operadora, cabendo à operadora informar sobre essa possibilidade ao consumidor.

ATENÇÃO

Se a solicitação for não assistencial, como o requerimento de um boleto de pagamento ou carta de portabilidade, a operadora terá até 7 dias úteis, contado da data de seu registro, para retornar com uma conclusão ao consumidor.

Prazo de resposta conclusiva não se confunde com o prazo da garantia de atendimento!

A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol e o atendimento integral das coberturas contratadas.

O que fazer se os novos prazos determinados pela ANS não forem observados?

Registrar uma reclamação no SAC e, posteriormente, na Ouvidoria do plano de saúde.

Se a demanda não for resolvida, procure um advogado especialista em saúde para te auxiliar a resolver a questão.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para ter sua demanda atendida junto ao plano de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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No dia 23/06/2025, a ANS divulgou o percentual máximo de reajuste anual a ser aplicado pelas operadoras de saúde: 6,06% para os produtos regulamentados (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98)”:

O índice de 6,06% foi definido pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, apreciado pelo Ministério da Fazenda e aprovado em reunião de Diretoria Colegiada da Agência na manhã desta segunda-feira, 23/6/2025. A decisão será publicada no Diário Oficial da União e o reajuste poderá ser aplicado pela operadora no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês da data de contratação do plano. Para os contratos que aniversariam em maio e junho, a cobrança poderá ser iniciada em julho ou, no máximo, em agosto, retroagindo até o mês de aniversário do contrato.

O percentual definido valerá pelo período de maio de 2025 a abril de 2026.

Onde consultar o valor reajustado?

No boleto de pagamento.

A partir de quando o reajuste pode ser aplicado?

A partir do mês de aniversário de cada contrato. Para os contratos com data de aniversário em maio e junho, a cobrança deverá ser iniciada em julho ou, no máximo, em agosto, retroagindo até o mês de aniversário do contrato.

Para os contratos com aniversário a partir de julho, as operadoras podem iniciar a cobrança em até, no máximo, dois meses após o aniversário do contrato, retroagindo até o mês de aniversário.

O que fazer se o reajuste aplicado for divergente do autorizado pela ANS?

Procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial de revisão dos percentuais aplicados.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para entender o reajuste aplicado ao seu contrato, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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Neste post, você vai entender o que precisa fazer.

União estável, o que é?

De acordo com o Ministério Público do Paraná:

É a relação entre duas pessoas que se caracteriza como uma convivência pública, contínua e duradoura e que tem o objetivo de constituição familiar. A legislação não estabelece prazo mínimo de duração da convivência para que uma relação seja considerada união estável. Também não há a necessidade de que o casal resida na mesma habitação para que o vínculo seja configurado. Outros elementos podem ser considerados para a sua caracterização como, por exemplo, a existência de filhos.

Por ser uma união informal, não se exige registro formal para provar sua existência. Contudo, se recomenda a lavratura de escritura pública em cartório para dar maior segurança para o casal, hetero ou homoafetivo.

A união estável é reconhecida como entidade familiar, assim como o casamento, garantindo às partes os mesmos direitos e deveres previstos no casamento, incluindo o direito se integrar o contrato de plano de saúde do parceiro.

Como incluir o companheiro de uma união estável no plano de saúde?

O processo costuma ser simplificado, bastando a comprovação do vínculo e o envio de documentos.

Recomendamos que entre em contato com a operadora de plano de saúde para entender quais são as exigências estabelecidas para a inclusão: se basta declaração e envio de documentos pessoais do dependente a ser incluído, ou se é necessário apresentar a escritura de união estável.

Haverá cumprimento de carência após a inclusão do companheiro?

Depende do período em que a inclusão for solicitada.

Em regra, a inclusão do dependente sem cumprimento de carência vai ocorrer se solicitada em até 30 dias da lavratura da escritura da união estável, ou do início do contrato coletivo, por exemplo, quando um dos companheiros começa em um novo emprego e poderá ingressar no plano da empresa.

Alguns contratos podem prever janelas específicas para inclusão de dependentes dispensando o cumprimento da carência (mês de aniversário do contrato, por exemplo).

Busque obter essas informações diretamente da operadora de saúde para saber o que fazer, inclusive, se a inclusão for negada.

O que fazer se o pedido de inclusão de companheiro em união estável for negado?

Em caso de negativa de inclusão, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.

Com a negativa, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz o desrespeito ao direito do beneficiário.

DÚVIDAS?

Se você, pessoa em união estável, não conseguir ingressar no contrato de plano de saúde do seu companheiro, tendo seus direitos violados, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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Fique atento a seus direitos!

O plano de saúde é um benefício que integra o contrato de trabalho.

Quando um trabalhador é aposentado por invalidez, o contrato de trabalho não é rescindido, mas sim suspenso. Isso significa que o vínculo empregatício com o empregador continua, assim como seus direitos trabalhistas.

Logo, se a empresa oferecesse plano de saúde enquanto o empregado está ativo, deve manter o benefício também quando ele é aposentado por invalidez.

Esse é o entendimento do Tribunal Superior do Trabalho:

SÚMULA N.º 440 – AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO. RECONHECIMENTO DO DIREITO À MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE OU DE ASSISTÊNCIA MÉDICA.
Assegura-se o direito à manutenção de plano de saúde ou de assistência médica oferecido pela empresa ao empregado, não obstante suspenso o contrato de trabalho em virtude de auxílio-doença acidentário ou de aposentadoria por invalidez.

Empresa pode cancelar plano de saúde de funcionário aposentado por invalidez?

Não!

O afastamento não interrompe o vínculo empregatício e, se a empresa ainda ofertar plano de saúde para os funcionários ativos, não pode cancelar o convênio do empregado aposentado por invalidez, nem de seus dependentes.

ATENÇÃO: o funcionário, mesmo afastado, deverá continuar pagamento a mensalidade e/ou a coparticipação que por ele era paga quando estava trabalhando na ativa.

A empresa poderá cancelar o plano de saúde se o funcionário deixar de pagar a mensalidade!

E se a empresa cancelar o plano de saúde indevidamente?

Caso a empresa cancele o plano de saúde durante o período da aposentadoria, o empregado pode buscar a Justiça para requerer o restabelecimento do benefício e, dependendo do caso, uma indenização por danos morais.

Há precedentes judiciais em que empresas foram condenadas a restabelecer o plano de saúde e a pagar indenizações aos empregados prejudicados.

DÚVIDAS?

Se você, aposentado por invalidez, tiver seu contrato de plano de saúde cancelado indevidamente pela empresa, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

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Portabilidade de carências nos planos de saúde é um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo que os beneficiários migrem de uma operadora para outra sem precisar cumprir novamente os períodos de carência já exigidos no plano anterior. Embora represente um avanço significativo para os consumidores, sua aplicação ainda gera dúvidas e obstáculos.

A portabilidade de carências possibilita que o beneficiário troque de plano de saúde sem precisar cumprir novos períodos de carência para utilizar os serviços contratados. Esse direito está previsto na Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS e busca proporcionar mais liberdade ao consumidor, impedindo que ele fique preso a um plano por receio de perder coberturas essenciais.

O que é carência?

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

• Partos a termo: Prazo máximo de 300 (trezentos) dias.
• Cobertura odontológica: Prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias.
• Cobertura ambulatorial e hospitalar: Prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias.
• Urgência e emergência: Prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

O que diz a RN 438/2018?

Para que o pedido de portabilidade de carências seja aprovado, o beneficiário deverá observar algumas condições:

1. Estar vinculado ao plano de origem por um período mínimo de 2 anos, ou 1 ano caso o beneficiário tenha cumprido 24 meses de contrato com o plano de origem; e

2. Não possuir débitos com a operadora de saúde, devendo o beneficiário estar em dia com as mensalidades do plano de saúde de origem;

3. Solicitar a portabilidade para um plano de destino que tenha cobertura assistencial compatível com o plano de origem. Isso é fundamental para garantir que a portabilidade seja feita de forma eficaz.

ATENÇÃO: As operadoras devem garantir que a portabilidade de carências seja realizada sem cobrança de novos períodos de carência, desde que respeitados os requisitos exigidos pela norma.

Como funciona o início da vigência do plano de destino?

Após o pedido de portabilidade, o início da vigência do plano de destino se dá conforme as condições de cada plano. Para planos individuais ou familiares, a vigência deve começar no prazo máximo de 10 dias após a solicitação. Já para planos coletivos, o início da vigência depende do que estiver acordado entre a operadora e a empresa contratante.

Importante: A vigência do plano de destino está condicionada à conclusão da análise do pedido de portabilidade pela operadora, e não pode ser iniciada antes da confirmação de aceitação pela operadora.

É possível pedir portabilidade para um plano com coberturas assistenciais diferentes?

Sim! O beneficiário pode solicitar portabilidade para um plano de destino com coberturas assistenciais diferentes das do plano de origem. Nesse caso, a operadora do plano de destino poderá exigir o cumprimento de períodos de carência para as novas coberturas. Porém, vale lembrar que o beneficiário não precisará cumprir carências para as coberturas que já fazem parte do plano de origem.
O que você precisa saber:

Fique atento:

• Coberturas assistenciais são classificadas em 4 tipos: ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica.
• A segmentação assistencial é definida de acordo com as combinações dessas coberturas.
• Se o plano de destino tiver coberturas diferentes, a operadora poderá exigir carências apenas para essas novas coberturas.

Vale destacar também que as coberturas opcionais que não estavam previstas no plano de origem podem ser oferecidas no plano de destino, e as condições para adquiri-las devem ser acordadas diretamente entre a operadora e o beneficiário.

Quem pode solicitar a portabilidade?

O beneficiário deve atender a alguns requisitos:

1. Estar com as mensalidades do plano atual em dia;
2. Ter permanecido no plano por, no mínimo, dois anos (ou três anos, caso tenha cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes);
3. Escolher um novo plano com cobertura equivalente ou superior, conforme os critérios da ANS;
4. Solicitar a portabilidade dentro do prazo de 120 dias antes ou depois do aniversário do contrato.

ATENÇÃO: a normativa ampliou esse direito para planos individuais, familiares e coletivos por adesão, aumentando as possibilidades de migração para os consumidores.

Desafios na portabilidade

Apesar de ser um direito garantido, a portabilidade enfrenta alguns desafios, como:

• Falta de opções compatíveis – Nem sempre há planos disponíveis dentro dos critérios estabelecidos pela ANS, o que pode restringir as escolhas do beneficiário.
• Recusas indevidas pelas operadoras – Algumas operadoras impõem barreiras não previstas na regulamentação, dificultando a migração e, em certos casos, exigindo a intervenção judicial.
• Desinformação do consumidor – Muitos beneficiários desconhecem seus direitos e deixam de solicitar a portabilidade por falta de orientação adequada.
• Burocracia excessiva – A exigência de documentação extensa e a demora no processamento das solicitações podem desestimular o consumidor a exercer esse direito.

O que fazer em caso de problemas na realização da portabilidade?

O beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS, procurar os órgãos de proteção ao consumidor e contratar um advogado especialista em ações de saúde.

DÚVIDAS?

Se você tiver negado seu pedido de portabilidade, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima

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A ANS estabeleceu novas regras a serem seguidas pelas operadoras de saúde para que o cancelamento unilateral de contratos por falta de pagamento seja válido.

A Resolução Normativa nº 593/2023, estabelece as regras para o cancelamento do plano, por inadimplência, para  os contratos dos quais a responsabilidade de pagamento seja do beneficiário, sejam eles:

1. Planos individuais ou familiares;
2. Planos coletivos empresariais firmados por empresário individual;
3. Planos coletivos firmados por ex-empregados (demitidos e aposentados), servidores públicos, beneficiários de operadoras de autogestão ou aqueles que pagam diretamente a uma administradora de benefícios.

ATENÇÃO: embora as regras tenham sido publicadas, estamos em um período de transição para que as operadoras possam se adequar. Assim, por decisão do diretor-presidente da ANS, as novas regras serão de observância obrigatória apenas a partir de 1º de fevereiro de 2025.

O que diz a RN 593/2023?

Para promover a exclusão do beneficiários do contrato ou para promover o cancelamento do plano, a operadora deverá observar as seguintes regras:

1. Haver, no mínimo, 2 mensalidades não pagas, consecutivas ou não; e

2. Realizar a notificação por inadimplência até o 50º dia do não pagamento como pré-requisito para a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, motivada por inadimplência.

A respeito dos pagamentos, é importante se atentar para os seguintes pontos:

• Em se tratando de contrato individual ou familiar, é necessário que o não pagamento das duas mensalidades tenha ocorrido nos últimos 12 meses de vigência do contrato;
• Os dias em atraso de mensalidades que já foram pagas não são contados como período de inadimplência;
• Se a mensalidade do plano de saúde deixar de ser cobrada por algum erro da operadora, seja por não disponibilizar o boleto para pagamento ou não realizar o desconto em folha ou em débito na conta corrente do beneficiário, o período de inadimplência não será considerado válido para cancelar o contrato.

Será considerada válida a notificação recebida após o 50º dia de inadimplência, se a operadora garantir ao beneficiário prazo de 10 dias (contados do recebimento da notificação pelo beneficiário), para pagamento do débito.

Como deverá ser feita a comunicação?

Caberá à operadora a comprovação inequívoca da notificação sobre a situação de inadimplência, demonstrando a data da notificação pela pessoa natural a ser notificada.

A ausência de comprovação inequívoca da notificação por inadimplência invalida 
o ato de exclusão do beneficiário ou suspensão ou de rescisão do contrato pela operadora.

Poderão as operadoras usarem dos seguintes meios para comunicarem os beneficiários:

1. Carta, com aviso de recebimento (AR), não sendo necessária a assinatura da pessoa natural a ser notificada;
2. Pessoalmente por um representante da operadora, com comprovante de recebimento assinado pela pessoa natural a ser notificada;
3. Por ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA (unidade de resposta audível), com confirmação de dados pelo interlocutor; 
4. Por e-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura para comprovar o recebimento;
5. Por mensagem de texto para telefones celulares, via SMS ou via aplicativo de mensagens com criptografia de ponta a ponta, como o WhatsApp.

Todas as opções serão válidas desde que o beneficiário confirme recebimento da notificação.

Fique atento:

• No caso da notificação por e-mail que possua certificado digital, não há necessidade de resposta de confirmação pelo usuário;
• Na notificação feita por carta, a operadora deverá guardar o aviso de recebimento (AR) dos correios;
• A notificação realizada por SMS ou aplicativo de mensagens para celulares prevista no inciso II do caput, somente será válida se o destinatário responder a notificação confirmando a sua ciência.

Qual o conteúdo da notificação?

A notificação por inadimplência deve conter, no mínimo, as seguintes informações:

I – Identificação da operadora de plano de assistência à saúde, com nome, endereço e número de registro da operadora na ANS;

II – Identificação da pessoa natural a ser notificada e dos beneficiários vinculados que poderão perder o plano de saúde por inadimplência, com nome e CPF;

III – Identificação do plano privado de assistência à saúde contratado, com nome e número de registro do plano na ANS;

IV – Valor exato e atualizado do débito na data de emissão da notificação;

V – Período de atraso com indicação das competências em aberto e do número de dias de inadimplemento constatados na data de emissão da notificação;

VI – Forma e o prazo para o pagamento do débito, que deverá ser de, no mínimo, 10 dias, a partir do recebimento da notificação;

VII – Meios de contato da operadora.

Quais os percentuais de multa poderão ser aplicados?

Na cobrança de mensalidade em atraso, poderá ser imputada multa de, no máximo, 2% sobre o valor do débito em atraso e/ou juros de mora de, no máximo, 1% ao mês (0,033 ao dia) pelos dias em atraso, sem prejuízo da correção monetária, desde que previstos em contrato.

Casos especiais

A RN 593/2023, traz, por fim, duas previsões especiais.

A exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão pelo motivo de inadimplência somente poderá ocorrer se houver previsão contratual e ciência da pessoa jurídica contratante.

Durante a internação de qualquer beneficiário de plano privado que possua cobertura assistencial hospitalar, é vedada, por qualquer motivo, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato da pessoa natural contratante por iniciativa da operadora ou a exclusão do beneficiário por inadimplência, devendo a notificação ser enviada após a alta hospitalar.

O que acontece em caso de discordância da cobrança?

O beneficiário deverá, dentro do prazo de regularização do débito, direcionar o questionamento à operadora de saúde, que, por sua vez, deverá responder o questionamento concedendo novo prazo de 10 (dez) dias para o pagamento do débito em aberto, se houver.

DÚVIDAS?

Se você tiver seu contrato de plano de saúde cancelado indevidamente, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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A Resolução, em vigor desde 31/12/2024, dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

Vamos entender.

Descredenciamento: como era antes?

O redimensionamento de rede, por si só, não garantia direito à portabilidade de portabilidade de planos e o beneficiário só tomava conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência, quando recorria a ele, ficando totalmente vulnerável, sem possibilidade de exercitar a portabilidade do contrato.

O que mudou?

A nova regra exige que as operadoras comuniquem de forma clara e objetiva os beneficiários sobre o descredenciamento de qualquer hospital, clínica ou serviço.

Essa comunicação deve ser feita com pelo menos 30 dias de antecedência do término do contrato com o prestador de serviço, exceto em casos excepcionais, como fechamento do hospital ou infrações legais e sanitárias.

A comunicação tem que ser individualizada e pode ser feita por:

1. E-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura;
2. SMS;
3. Mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens
   criptografadas (Whatsapp, Telegram, Messenger ou outro aplicativo que disponha de tal recurso);
4. Ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA (unidade de resposta audível),
   com confirmação de dados pelo interlocutor;
5. Carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios, não sendo necessária a assinatura do
   beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal;
6. Preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado pelo beneficiário titular do
   plano ou por seu responsável legal.

ATENÇÃO:

• A comunicação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, somente será válida se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se os recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
• A comunicação individualizada deverá vir acompanhada da informação sobre a possibilidade do exercício da portabilidade com a indicação do prazo para exercer tal direito.

Além disso, a Resolução permite que os beneficiários solicitem a portabilidade para outro plano de saúde, em até 180 dias, contados da exclusão do prestador de serviços, caso fiquem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano.

FIQUE ATENTO:

• O beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano de origem e também não será exigido que o plano escolhido de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

A operadora deverá informar ao beneficiário titular do plano ou ao seu responsável legal, em texto
destacado, sobre a necessidade de manter as suas informações cadastrais atualizadas, sob pena de
a notificação ser considerada válida se for realizada com base numa informação desatualizada do
banco de dados da operadora.

Substituição de hospitais

Ainda que as operadoras de saúde possam realizar substituição de entidades hospitalares, essa substituição, para se lícita, precisa ser entre prestadores de serviços equivalentes, mediante prévia comunicação individualizada aos beneficiários.

Contudo, se o hospital descredenciado for responsável por até 80% das internações da região, a operadora será obrigada a substituí-lo por outro hospital equivalente ou superior, garantindo que os beneficiários não sejam prejudicados, nem será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

A ANS define ainda na Resolução Normativa nº 585/2023, que

A avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de substituição será realizada a partir da comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, utilizados pelos beneficiários, nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, levando em consideração a utilização em cada uma das seguintes categorias de serviços hospitalares: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto e Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

Logo, o prestador substituto deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao hospital descredenciado, considerando atributos como acreditação e capacidade de atendimento.

Vale lembrar que a autorização para redimensionamento de rede hospitalar por redução 
será concedida após análise da ANS e cumprimento dos requisitos pela operadora de saúde.

DÚVIDAS?

Se você enfrentar problemas com descredenciamento e falta de acesso à rede credenciada, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

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Até a próxima

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