A Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98 prevê em seu art. 12, inciso III, alínea “a” que, quando o plano incluir atendimento obstétrico, será garantida cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Complementando o disposto na lei acima, temos a Súmula Normativa 25 da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e a Resolução 465/2021 que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias.

Da combinação dos dispositivos acima, podemos concluir que:

1. O  recém-nascido tem direito a ser incluído no plano de saúde de seus pais ou responsáveis legais, sem que tenha cumprir novos prazos de carência, se os pais/responsáveis legais já tiverem cumprido prazo de carência contratual de 180 dias em planos de segmentação hospitalar com obstetrícia;
2. Se os pais ou responsáveis legais ainda estiverem cumprindo carência, a inclusão do recém-nascido tem que ocorrer, porém poderá haver limitação de cobertura quanto aos prazos de carência ainda não cumpridos.

ATENÇÃO: a Lei dos Planos de Saúde não incluiu o cumprimento de carências como
requisito para a inclusão do recém-nascido no plano dos pais ou responsáveis
legais, bastando que a solicitação seja feita em 30 dias após o nascimento.
Por isso, a questão pode ser resolvida na justiça em favor do beneficiário.

Até 30 dias de vida, mesmo sem inclusão do recém-nascido, o plano precisa garantir o atendimento

Caso os pais ou responsáveis legais não queiram ou não possam incluir o recém-nascido em seus respectivos planos de saúde, a Lei dos Planos de Saúde e o Rol da ANS estabelecem a garantia de cobertura assistencial obrigatória ao recém-nascido nos 30 primeiros dias após o parto.

Meu recém-nascido teve complicações e precisou ficar internado além dos 30 dias. O plano tem que continuar cobrindo o tratamento?

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu a questão:

A Lei dos Planos de Saúde estabelece garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Após esse prazo, é assegurada a inscrição do menor como dependente no plano, isento do cumprimento dos períodos de carência.

É possível concluir que, até o 30º dia, a cobertura para o recém-nascido decorre do vínculo contratual entre a operadora e a parturiente, beneficiária de plano que inclui atendimento de obstetrícia; a partir do 31º dia, a cobertura para a criança pressupõe a sua inscrição como beneficiária – momento em que se forma o vínculo contratual entre ela e a operadora, tornando-se exigível o pagamento da contribuição correspondente.

E se eu adotar ao invés de gerar um bebê?

Assim como a inscrição do recém-nascido, é assegurada a inclusão de menores como dependentes nos planos em que sejam titulares seus pais ou responsáveis legais, sem cumprimento de carência, desde que a inclusão ocorra em até 30 dias da adoção e que o adotado tenha até 12 anos.

Se o adotado tiver mais de 12 anos, ele também poderá ser incluído, porém precisará cumprir novos prazos de carência.

Mas, e quando o recém-nascido é filho de dependente do plano, portanto, neto do titular do contrato, há obrigatoriedade de inclusão?

Sim!

A justiça brasileira reconhece que também é possível a extensão do contrato para incluir o neto do titular do contrato, prevendo, inclusive, a continuidade da assistência após 30 dias do nascimento, caso o recém-nascido esteja internado em UTI sem previsão de alta.

DÚVIDAS?

Se você tentou a inclusão do seu filho diretamente com seu plano de saúde, mas teve seu direito negado, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder !

Até a próxima,

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Embora as operadoras de saúde não comuniquem o dependente sobre este direito, e, muitas das vezes, façam a exclusão automática do dependente do contrato após a morte do titular, essa arbitrariedade pode ser corrigida por meio de uma ação judicial.

Manutenção do contrato do dependente durante o período de remissão

Alguns contratos de planos de saúde possuem a chamada cláusula de remissão.

Esta cláusula prevê que, no período de 1 à 5 anos, após o falecimento do titular do contrato, poderá o dependente permanecer com o vínculo, sem precisar pagar a mensalidade ou coparticipação no uso dos serviços, garantindo ao dependente a cobertura contratada.

O que acontece com o contrato após o período de remissão?

Caso seja do interesse do dependente, o contrato permanecerá ativo, com a alteração da titularidade do contrato e a retomada dos pagamentos devidos à operadora de saúde, como mensalidade e/ou coparticipação.

Porém, a maioria das operadoras, ao final do período de remissão, exclui o dependente ou o obriga a fazer um novo contrato, embora haja previsão expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo o direito do consumidor:

O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.

O que o dependente pode fazer para garantir a manutenção do contrato após o fim do período de remissão?

Caso o plano ainda não tenha sido cancelado, o dependente poderá tentar solucionar a demanda administrativamente antes de propor a ação judicial, buscando junto à operadora de saúde, manter o contrato ativo, requerendo o boleto de pagamento da mensalidade, após o fim do período de remissão.

Caso a tentativa administrativa não seja suficiente para que o dependente exerça seu direito, será necessário procurar um advogado especialista em ações de saúde para, através de uma ação judicial, garantir o direito de permanecer com o contrato de plano de saúde ativo.

DÚVIDAS?

Se você precisa de ajuda para manter seu contrato de plano de saúde ativo, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

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