A Resolução, em vigor desde 31/12/2024, dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

Vamos entender.

Descredenciamento: como era antes?

O redimensionamento de rede, por si só, não garantia direito à portabilidade de portabilidade de planos e o beneficiário só tomava conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência, quando recorria a ele, ficando totalmente vulnerável, sem possibilidade de exercitar a portabilidade do contrato.

O que mudou?

A nova regra exige que as operadoras comuniquem de forma clara e objetiva os beneficiários sobre o descredenciamento de qualquer hospital, clínica ou serviço.

Essa comunicação deve ser feita com pelo menos 30 dias de antecedência do término do contrato com o prestador de serviço, exceto em casos excepcionais, como fechamento do hospital ou infrações legais e sanitárias.

A comunicação tem que ser individualizada e pode ser feita por:

1. E-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura;
2. SMS;
3. Mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens
   criptografadas (Whatsapp, Telegram, Messenger ou outro aplicativo que disponha de tal recurso);
4. Ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA (unidade de resposta audível),
   com confirmação de dados pelo interlocutor;
5. Carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios, não sendo necessária a assinatura do
   beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal;
6. Preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado pelo beneficiário titular do
   plano ou por seu responsável legal.

ATENÇÃO:

• A comunicação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, somente será válida se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se os recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
• A comunicação individualizada deverá vir acompanhada da informação sobre a possibilidade do exercício da portabilidade com a indicação do prazo para exercer tal direito.

Além disso, a Resolução permite que os beneficiários solicitem a portabilidade para outro plano de saúde, em até 180 dias, contados da exclusão do prestador de serviços, caso fiquem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano.

FIQUE ATENTO:

• O beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano de origem e também não será exigido que o plano escolhido de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

A operadora deverá informar ao beneficiário titular do plano ou ao seu responsável legal, em texto
destacado, sobre a necessidade de manter as suas informações cadastrais atualizadas, sob pena de
a notificação ser considerada válida se for realizada com base numa informação desatualizada do
banco de dados da operadora.

Substituição de hospitais

Ainda que as operadoras de saúde possam realizar substituição de entidades hospitalares, essa substituição, para se lícita, precisa ser entre prestadores de serviços equivalentes, mediante prévia comunicação individualizada aos beneficiários.

Contudo, se o hospital descredenciado for responsável por até 80% das internações da região, a operadora será obrigada a substituí-lo por outro hospital equivalente ou superior, garantindo que os beneficiários não sejam prejudicados, nem será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

A ANS define ainda na Resolução Normativa nº 585/2023, que

A avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de substituição será realizada a partir da comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, utilizados pelos beneficiários, nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, levando em consideração a utilização em cada uma das seguintes categorias de serviços hospitalares: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto e Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

Logo, o prestador substituto deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao hospital descredenciado, considerando atributos como acreditação e capacidade de atendimento.

Vale lembrar que a autorização para redimensionamento de rede hospitalar por redução 
será concedida após análise da ANS e cumprimento dos requisitos pela operadora de saúde.

DÚVIDAS?

Se você enfrentar problemas com descredenciamento e falta de acesso à rede credenciada, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima

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O que é o descredenciamento?

Descredenciamento ocorre quando um hospital ou prestador de serviço de saúde deixa de fazer parte da rede credenciada de um plano de saúde.

Como consequência, os pacientes que utilizavam esses hospitais não poderão mais utilizá-los com a cobertura garantida pelo plano, devendo custear o serviço por meios próprios.

Motivos do Descredenciamento de estabelecimentos e profissionais de saúde

1. Violação das condições contratuais
2. Descumprimento dos padrões de qualidade por parte dos hospitais e seus serviços auxiliares
3. Reestruturação da rede de prestadores de serviço
4. Falta de pagamento por parte da operadora
5. Baixa demanda de beneficiários do plano

Vamos entender melhor.

Imagine que um hospital credenciado não esteja cumprindo com os padrões de qualidade exigidos pelo plano de saúde, seja problemas de higiene inadequada, má conduta médica ou falta de equipamentos necessários.

Nesse caso, o plano de saúde pode decidir descredenciar o hospital para garantir que seus beneficiários recebam cuidados de melhor qualidade em outros estabelecimentos.

ATENÇÃO: caso o descredenciamento ocorra por infração ou fraude à normas sanitárias, a operadora deve transferir de forma imediata o paciente para outra instituição, arcando com todos os custos necessários.

Critérios para o descredenciamento

O processo de descredenciamento de um hospital de determinado plano de saúde pode ser preocupante para os beneficiários, sobretudo se eles estiverem com tratamento em curso.

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou novas regras para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde, entre as quais estão a ampliação das normas de portabilidade para o beneficiário que não desejar continuar com o plano de saúde e a exigência de comunicação individualizada.

Nas situações onde os beneficiários se sentirem descontentes com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência prestado pela operadora, seja no município de residência ou na área de contratação do plano, poderão optar pela portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (que varia entre 1 a 3 anos). Também não será necessário que o novo plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano original, como exigido anteriormente em outros casos de portabilidade de carências.

Ademais, passam as operadoras a serem obrigadas a comunicar individualmente cada beneficiário, com 30 dias de antecedência do descredenciamento, sobre exclusões ou mudanças nos hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência.

Em caso de redução da rede hospitalar

É essencial verificar se ainda há opções disponíveis na rede credenciada para atender suas necessidades: certifique-se de que os hospitais remanescentes são acessíveis e oferecem os serviços e especialidades médicas que você usa regularmente ou pode precisar, especialmente os serviços de urgência e emergência.

Ao perceber que a cobertura foi comprometida, entre em contato com o plano para entender as opções disponíveis e, se necessário, buscar alternativas.

Em caso de substituição de hospitais

Se o plano de saúde substituir um hospital por outro, verifique se a nova opção oferece qualidade equivalente e as especialidades que você precisa. Também é essencial considerar se a localização do novo hospital.

Descredenciamento pode ser feito sem a operadora substituir o prestador de serviços?

Em algumas situações sim, a operadora  pode acabar excluindo clínicas, profissionais, laboratórios, sem realizar a substituição por outro prestador equivalente. As hipóteses autorizadas pela ANS são:

1. Quando a rescisão de um contrato coletivo resultar na redução de 50% ou mais dos beneficiários do plano no mesmo município;
2. Quando não houver prestação de serviço pelo plano por até 12 meses consecutivos;
3. Se a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento direto do beneficiário por um serviço especificado no contrato, mesmo que o plano cubra esse serviço; e
4. Caso o prestador faça parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recuse a atender os beneficiários em larga escala, priorizando atendimentos particulares ou usando métodos coercitivos de negociação com a operadora.

O que fazer em caso de descredenciamento?

1. Certifique-se de que foi notificado oficialmente pelo plano de saúde sobre o descredenciamento;
2. Assim que  souber que o hospital onde está sendo atendido não está mais no seu plano de saúde, solicite à operadora explicações por escrito do motivo do descredenciamento – quando ocorreu, a data em que informou o descredenciamento ao beneficiário e qual hospital será o substituto do prestador de serviços – formalizando sua solicitação via SAC;
3. Verifique quais são os novos hospitais credenciados na sua região e suas especialidades;
4. Ao perceber que seus direitos não estão sendo respeitados, entre em contato com a ANS para orientação e, se necessário, faça uma denúncia.

Confirmada a irregularidade do descredenciamento, procure um advogado especialista em saúde para que, por meio de uma ação judicial, seja possível reestabelecer a cobertura como meio de garantir a continuidade dos cuidados.

DÚVIDAS?

Se você teve problemas com o descredenciamento de hospital em que você faz tratamento, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima.

Giovanna Patrial,

Estagiária de Direito

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