Inicialmente criada para diabetes tipo 2, a semaglutida – conhecida por seu nome comercial Ozempic – demonstrou ter um dos melhores efeitos de perda de peso já alcançados pela ciência, com poucos efeitos adversos. O potencial alavancou as vendas do medicamento, que cresceram 77% em 2022 em relação ao ano anterior, segundo a farmacêutica Novo Nordisk. O medicamento, porém, custa caro, e os altos preços já têm levado pacientes no Brasil a buscarem alternativas nos planos de saúde ou pela rede pública, nos esclarece o Globo.

Como surgiu o Ozempic?

O medicamento tem como princípio ativo a semaglutida, substância semelhante ao hormônio GLP-1, que é produzido pelo nosso organismo e estimula a secreção de insulina e suprime a secreção de glucagon. Por esse motivo, a medicação é utilizada por pacientes com diabetes tipo 2, cuja glicose sanguínea está elevada, para reduzir açúcar no sangue.

A indicação da bula do medicamento é, portanto, para o tratamento de pacientes adultos com diabetes tipo 2 não satisfatoriamente controlada (nível de açúcar no sangue permanece muito alto).

Plano de saúde tem que fornecer o Ozempic?

Sim, desde que o tratamento seja prescrito por um médico, seja para pacientes com diabetes tipo 2, seja para pacientes em controle de obesidade.

Ainda que o Ozempic não esteja incluído no rol da ANS, havendo indicação médica,
 o plano é obrigado a custear o tratamento.

Para pacientes não diabéticos, a cobertura do tratamento também tem que ser garantida, e, nesse caso, o relatório médico precisa ser bastante fundamentado, evidenciando que este é o melhor tratamento para o paciente, baseado na evolução da história clínica e em artigos científicos com descrição de casos semelhantes.

Estou com a prescrição médica do Ozempic. Qual o próximo passo?

Protocolar o pedido de fornecimento do medicamento junto à sua operadora de saúde.

O pedido será negado, pois os planos de saúde entendem que fornecimento de medicamentos fora do ambiente hospitalar não é uma obrigação contratual.

Com a negativa de cobertura, entre em contato conosco para que possamos, por meio de uma ação judicial, garantir o seu direito.

O SUS também tem que cobrir o tratamento com Ozempic?

Como o medicamento não foi incluído na lista de medicamentos incorporados ao SUS, a concessão do medicamento diretamente da secretaria estadual de saúde – responsável pelos medicamentos de alto custo – é improvável.

Assim, da mesma forma como orientamos os pacientes que tem plano de saúde, você vai precisar submeter o pedido de fornecimento para o SUS e pegar a negativa para podermos ingressar com o pedido judicial.

DÚVIDAS?

Se você é diabético e faz uso de Ozempic e teve seu direito negado pelo plano de saúde, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder !

Até a próxima,

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Entenda a seguir como ter acesso aos aparelhos custeados pelo seu plano de saúde.

O Rol da ANS

A ANS é a agência do governo responsável por ditar as regras de funcionamento dos planos de saúde no que se refere aos procedimentos que devem ser disponibilizados aos pacientes e, por consequência, fiscalizar a atuação das empresas.

Para facilitar a vida de todo mundo, a ANS publica periodicamente uma lista de todos os eventos e procedimentos de saúde de cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de saúde, o conhecido (e temido) Rol da ANS – atualmente, está em vigor a RN 465/21.

A cobertura mínima obrigatória quer dizer que, pelo menos os procedimentos e exames listados no Rol da ANS precisam ser disponibilizados pelos planos de saúde. Quer dizer então, que as operadoras podem oferecer uma cobertura maior.

Acontece que, muito embora a cobertura esteja prevista no Rol, alguns planos de saúde insistem em descumprir suas obrigações, e de maneira ilegal, negam o direito do paciente.

É o que acontece com os pacientes diabéticos.

Se você teve seu direito desrespeitado, é importantíssimo que você registre uma reclamação junto à ANS, 
pelo site ou pelo telefone - 0800 701 9656 - para que a operadora possa ser investigada e, eventualmente, 
punida pela violação de direito ou desrespeito às regras.

Direito dos pacientes diabéticos

O paciente diabético deve ter acesso à métodos de controle e monitoramento da glicemia e o plano de saúde deve fornecer os aparelhos ou reembolsar o paciente dos gastos de aquisição, pois o rol da ANS garante a cobertura de qualquer tratamento disponível para combater a doença que esteja prevista no contrato com o paciente.

Acontece que os planos costumam negar a concessão desses aparelhos de controle de glicemia, sob a alegação de que eles não estão previstos no rol da ANS.

Porém, você já sabe que o rol traz a lista de procedimentos de cobertura mínima, e, além disso, como o diabetes é uma doença de cobertura obrigatória, logo, os tratamentos disponíveis no mercado, se devidamente indicados pelo médico assistente do paciente, devem ser também cobertos pelas operadoras.

Assim, o paciente com diabetes tem direito a cobertura pelo plano de saúde dos medidores de glicemia, tanto os tradicionais que furam as pontas dos dedos, como os mais podermos, como o FreeStyle Libre.

O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde

O registro de reclamação junto à ANS é um primeiro passo importante que o paciente precisa adotar.

Mas, algumas situações nem mesmo a ANS poderá resolver, como é o caso do fornecimento de canetas de insulina e de aparelhos de monitorização de glicemia.

Entra em cena a atuação do advogado especialista em saúde para resolver a vida da parte mais necessitada de assistência: o paciente.

Importante dizer que o sucesso da ação judicial está muito ligado à parceria que o advogado especialista tem com os médicos que assistem o paciente, pois os relatórios médicos são partes fundamentais para a demonstração da necessidade dos aparelhos e dos riscos à saúde e à vida do paciente.

Ação judicial para cobertura de aparelhos de controle de diabetes

Vamos a um exemplo prático aqui do escritório.

Paciente com uma série de comorbidades, dentre as quais, Diabetes Tipo 1 que exige o controle diário da glicemia que, normalmente, é feito com um furinho na ponta dos dedos.

Em razão do quadro do paciente, o controle capilar pela ponta dos dedos não estava sendo suficiente, por deixar de detectar de forma preventiva picos de hiper e hipoglicemia, o que apresentava grave risco à saúde e à própria vida do paciente.

Como alternativa, foi prescrito para o paciente o uso do aparelho FreeStyle Libre – uma peça redonda que fica no braço do paciente e que faz a leitura da glicemia de forma automática e com registros no celular! – em conjunto com canetas de insulina, para possibilitarem um controle melhor da saúde do paciente e também para o manejo de dor crônica miofascial pré-existente ao diabetes.

Pois bem. Apresentada a solicitação para o plano, este, claro, negou a concessão dos aparelhos – #ficaadica: sempre que o plano negar a cobertura de algum procedimento, exija a justificativa por escrito da negativa, pois ela será necessária na futura ação judicial!

“Fim da linha”, você pode estar pensando.

Negativo!

É hora de ingressar na justiça para garantir o direito do paciente de ter acesso aos equipamentos de controle de glicemia.

E aqui, aproveito para dar uma boa notícia para os diabéticos: nesse tipo de processo, é comum que, em menos de uma semana, a justiça reconheça a obrigatoriedade de cobertura dos aparelhos pelos planos de saúde.

Excelente, não é mesmo? 

Agora me conte, você já passou por algo parecido? Deixou pra lá ou buscou um advogado?

DÚVIDAS?

Se você é diabético, precisa desses aparelhos para facilitar seu dia a dia e quer ver seu direito concretizado, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder !

Até a próxima,

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