A Resolução, em vigor desde 31/12/2024, dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

Vamos entender.

Descredenciamento: como era antes?

O redimensionamento de rede, por si só, não garantia direito à portabilidade de portabilidade de planos e o beneficiário só tomava conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência, quando recorria a ele, ficando totalmente vulnerável, sem possibilidade de exercitar a portabilidade do contrato.

O que mudou?

A nova regra exige que as operadoras comuniquem de forma clara e objetiva os beneficiários sobre o descredenciamento de qualquer hospital, clínica ou serviço.

Essa comunicação deve ser feita com pelo menos 30 dias de antecedência do término do contrato com o prestador de serviço, exceto em casos excepcionais, como fechamento do hospital ou infrações legais e sanitárias.

A comunicação tem que ser individualizada e pode ser feita por:

1. E-mail, com certificado digital ou com confirmação de leitura;
2. SMS;
3. Mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens
   criptografadas (Whatsapp, Telegram, Messenger ou outro aplicativo que disponha de tal recurso);
4. Ligação telefônica gravada, de forma pessoal ou pelo sistema URA (unidade de resposta audível),
   com confirmação de dados pelo interlocutor;
5. Carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios, não sendo necessária a assinatura do
   beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal;
6. Preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado pelo beneficiário titular do
   plano ou por seu responsável legal.

ATENÇÃO:

• A comunicação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, somente será válida se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se os recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
• A comunicação individualizada deverá vir acompanhada da informação sobre a possibilidade do exercício da portabilidade com a indicação do prazo para exercer tal direito.

Além disso, a Resolução permite que os beneficiários solicitem a portabilidade para outro plano de saúde, em até 180 dias, contados da exclusão do prestador de serviços, caso fiquem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano.

FIQUE ATENTO:

• O beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano de origem e também não será exigido que o plano escolhido de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

A operadora deverá informar ao beneficiário titular do plano ou ao seu responsável legal, em texto
destacado, sobre a necessidade de manter as suas informações cadastrais atualizadas, sob pena de
a notificação ser considerada válida se for realizada com base numa informação desatualizada do
banco de dados da operadora.

Substituição de hospitais

Ainda que as operadoras de saúde possam realizar substituição de entidades hospitalares, essa substituição, para se lícita, precisa ser entre prestadores de serviços equivalentes, mediante prévia comunicação individualizada aos beneficiários.

Contudo, se o hospital descredenciado for responsável por até 80% das internações da região, a operadora será obrigada a substituí-lo por outro hospital equivalente ou superior, garantindo que os beneficiários não sejam prejudicados, nem será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

A ANS define ainda na Resolução Normativa nº 585/2023, que

A avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de substituição será realizada a partir da comparação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, utilizados pelos beneficiários, nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído, levando em consideração a utilização em cada uma das seguintes categorias de serviços hospitalares: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto e Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

Logo, o prestador substituto deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao hospital descredenciado, considerando atributos como acreditação e capacidade de atendimento.

Vale lembrar que a autorização para redimensionamento de rede hospitalar por redução 
será concedida após análise da ANS e cumprimento dos requisitos pela operadora de saúde.

DÚVIDAS?

Se você enfrentar problemas com descredenciamento e falta de acesso à rede credenciada, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.

Lembre-se: informação é poder  !

Até a próxima

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