Material cirúrgico indicado pelo médico do paciente tem que ser coberto pelo plano de saúde.
Frequentemente, recebemos em nosso escritório clientes que tiveram seus pedidos de cirurgias negados ou autorizados parcialmente, pelo plano de saúde entender que os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente poderiam ser substituídos por outros, de fornecedores homologados pela operadora.
Se está é sua situação, fique atento: seu direito está sendo lesado.
OPME: O QUE É?
Segundo o Ministério da Saúde, OPME é a sigla para referenciar órteses, próteses e materiais especiais, que são insumos utilizados na área da saúde, ligados a intervenções médicas, odontológicas ou de reabilitação, diagnósticas ou terapêuticas, que possuem um valor mais elevado.
Os temas envolvendo OPME são complexos e envolvem muitas áreas e interesses em comum: pacientes, médicos, outros profissionais de saúde, fabricantes e fornecedores de insumos e hospitais, cada um com suas próprias responsabilidades em suas respectivas funções.
Qual a diferença entre eles?
Órtese: peça ou aparelho de correção ou complementação de membros ou órgãos do corpo – serve de apoio/suporte para o membro, e pode ajudar a aumentar ou recuperar a mobilidade de pessoas que perderam ou tem limitações nesse sentido.
Exemplos: muletas, andadores, bengalas, colar cervical, óculos, lente de contato, aparelhos auditivos, joelheira, cinta abdominal, bota ortopédica, munhequeira entre outros.
Prótese: peça ou aparelho de substituição dos membros ou órgãos do corpo.
Exemplos: pernas mecânicas, dentaduras, prótese mamária, implantes dentários, as válvulas cardíacas.
Materiais Especiais: quaisquer materiais ou dispositivos de uso individual que auxiliam em procedimento diagnóstico ou terapêutico e que não se enquadram nas especificações de órteses ou próteses, implantáveis ou não, podendo ou não sofrer reprocessamento, conforme regras determinadas pela Anvisa.
Exemplos: agulha, cânula, cateter etc.
Por que os planos de saúde recusam cobrir o material cirúrgico?
Como esses materiais têm um preço mais alto, isso aumenta os custos do plano de saúde, que optam por negar a cobertura por razões estritamente financeiras.
Além disso, também há problemas envolvendo suspeitas de fraude no uso e indicação da OPME ao paciente e e superfaturamento dos materiais pelos fornecedores.
Ademais, a ausência de padrões claros para a indicação e o uso de OPME acabam facilitando as negativas pelas operadoras de saúde.
Nos contratos de planos de saúde, deveria haver previsão expressa quanto a cobertura ou não pela operadora e saúde da OPME, mas nem sempre os documentos especificam claramente quais materiais e OPME estão cobertos, levando a disputas judiciais sobre a obrigatoriedade fornecimento desses itens.
Material cirúrgico negado, o que fazer?
Procurar um advogado especialista em saúde, porque a cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos indispensáveis para o tratamento médico é um direito previsto na Lei dos Planos de Saúde e, havendo indicação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir o material cirúrgico requerido.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de OPME, os beneficiários têm o direito de buscar na justiça meios para garantir o acesso completo ao tratamento prescrito.
Sempre que houver laudo médico detalhado demonstrando a importância de um tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde será considerada abusiva, porque não cabe ao plano de saúde fazer a análise de qual é o tratamento mais seguro e eficaz para o paciente, e sim o médico.
Vale lembrar que o STJ já definiu que todos os materiais necessários ao sucesso de uma cirurgia, definidos pelo médico (e não pelo plano de saúde), encontram-se dentro da cobertura contratual, por isso, devem ser assegurados pelos planos de saúde, independentemente do valor.
DÚVIDAS?
Se você teve seu pedido negado ou sofreu qualquer tipo de violação de direitos, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder 
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Até a próxima.
Giovanna Patrial,
Estagiária de Direito
