O descredenciamento pelo plano de saúde gera uma série de preocupações e transtornos surgem para os beneficiários.
O que é o descredenciamento?
Descredenciamento ocorre quando um hospital ou prestador de serviço de saúde deixa de fazer parte da rede credenciada de um plano de saúde.
Como consequência, os pacientes que utilizavam esses hospitais não poderão mais utilizá-los com a cobertura garantida pelo plano, devendo custear o serviço por meios próprios.
Motivos do Descredenciamento de estabelecimentos e profissionais de saúde
- Violação das condições contratuais
- Descumprimento dos padrões de qualidade por parte dos hospitais e seus serviços auxiliares
- Reestruturação da rede de prestadores de serviço
- Falta de pagamento por parte da operadora
- Baixa demanda de beneficiários do plano
Vamos entender melhor.
Imagine que um hospital credenciado não esteja cumprindo com os padrões de qualidade exigidos pelo plano de saúde, seja problemas de higiene inadequada, má conduta médica ou falta de equipamentos necessários.
Nesse caso, o plano de saúde pode decidir descredenciar o hospital para garantir que seus beneficiários recebam cuidados de melhor qualidade em outros estabelecimentos.
ATENÇÃO: caso o descredenciamento ocorra por infração ou fraude à normas sanitárias, a operadora deve transferir de forma imediata o paciente para outra instituição, arcando com todos os custos necessários.
Critérios para o descredenciamento
O processo de descredenciamento de um hospital de determinado plano de saúde pode ser preocupante para os beneficiários, sobretudo se eles estiverem com tratamento em curso.
A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou novas regras para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde, entre as quais estão a ampliação das normas de portabilidade para o beneficiário que não desejar continuar com o plano de saúde e a exigência de comunicação individualizada.
Nas situações onde os beneficiários se sentirem descontentes com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência prestado pela operadora, seja no município de residência ou na área de contratação do plano, poderão optar pela portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (que varia entre 1 a 3 anos). Também não será necessário que o novo plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano original, como exigido anteriormente em outros casos de portabilidade de carências.
Ademais, passam as operadoras a serem obrigadas a comunicar individualmente cada beneficiário, com 30 dias de antecedência do descredenciamento, sobre exclusões ou mudanças nos hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência.
Em caso de redução da rede hospitalar
É essencial verificar se ainda há opções disponíveis na rede credenciada para atender suas necessidades: certifique-se de que os hospitais remanescentes são acessíveis e oferecem os serviços e especialidades médicas que você usa regularmente ou pode precisar, especialmente os serviços de urgência e emergência.
Ao perceber que a cobertura foi comprometida, entre em contato com o plano para entender as opções disponíveis e, se necessário, buscar alternativas.
Em caso de substituição de hospitais
Se o plano de saúde substituir um hospital por outro, verifique se a nova opção oferece qualidade equivalente e as especialidades que você precisa. Também é essencial considerar se a localização do novo hospital.
Descredenciamento pode ser feito sem a operadora substituir o prestador de serviços?
Em algumas situações sim, a operadora pode acabar excluindo clínicas, profissionais, laboratórios, sem realizar a substituição por outro prestador equivalente. As hipóteses autorizadas pela ANS são:
- Quando a rescisão de um contrato coletivo resultar na redução de 50% ou mais dos beneficiários do plano no mesmo município;
- Quando não houver prestação de serviço pelo plano por até 12 meses consecutivos;
- Se a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento direto do beneficiário por um serviço especificado no contrato, mesmo que o plano cubra esse serviço; e
- Caso o prestador faça parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recuse a atender os beneficiários em larga escala, priorizando atendimentos particulares ou usando métodos coercitivos de negociação com a operadora.
O que fazer em caso de descredenciamento?
- Certifique-se de que foi notificado oficialmente pelo plano de saúde sobre o descredenciamento;
- Assim que souber que o hospital onde está sendo atendido não está mais no seu plano de saúde, solicite à operadora explicações por escrito do motivo do descredenciamento – quando ocorreu, a data em que informou o descredenciamento ao beneficiário e qual hospital será o substituto do prestador de serviços – formalizando sua solicitação via SAC;
- Verifique quais são os novos hospitais credenciados na sua região e suas especialidades;
- Ao perceber que seus direitos não estão sendo respeitados, entre em contato com a ANS para orientação e, se necessário, faça uma denúncia.
Confirmada a irregularidade do descredenciamento, procure um advogado especialista em saúde para que, por meio de uma ação judicial, seja possível reestabelecer a cobertura como meio de garantir a continuidade dos cuidados.
DÚVIDAS?
Se você teve problemas com o descredenciamento de hospital em que você faz tratamento, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder 
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Até a próxima.
Giovanna Patrial,
Estagiária de Direito
