Os planos de saúde têm sua atuação regulada pela ANS e esta autarquia é a responsável por estabelecer o rol de cobertura mínima obrigatória que deve ser seguido pelas operadoras.
Muitas das vezes, esse rol só garante a cobertura de exames para determinadas doenças, como é o caso do PET Scan ou PET CT.
Cobertura do exame PET Scan de acordo com o rol da ANS
De acordo com o disposto no rol da ANS, a cobertura do exame é obrigatória apenas para os seguintes tipos de câncer:
1️⃣ Nódulo pulmonar solitário
2️⃣ Mama metastático
3️⃣ Cabeça e pescoço
4️⃣ Melanoma
5️⃣ Esôfago
6️⃣ Colorretal
7️⃣ Linfomas
8️⃣ Pulmão*
9️⃣ Tumores Neuroendócrinos*
* Para estes dois tipos de tumores, a cobertura, de acordo com o rol, depende de algumas
especificidades da doença que precisam ser verificas na DUT.
“E os pacientes com outros tipos de câncer, ficam descobertos?”
Não! Por meio de uma ação judicial, é possível estender a cobertura para as hipóteses não contempladas no rol da ANS.
Entende-se que cabe ao médico assistente direcionar qual tratamento é o mais adequado para o paciente e, para isso, ele pode e deve se valer de todos os recursos disponíveis – nesse caso, o PET Scan. Além disso, o plano de saúde se compromete a cobrir e tratar tudo que estiver relacionado à doença. Neste sentido, já decidiu o TJDFT:
“É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente”.
Preparando a ação judicial
Para o ingresso em juízo, o paciente vai precisar juntar, além dos documentos pessoais e de vínculo com o plano de saúde, os seguintes documentos médicos:
- Relatório médico indicando e justificando a necessidade da realização do exame;
- Pedido médico do exame;
- Negativa de cobertura do plano de saúde;
- Laudo de exame de imagem anterior sugerindo a continuidade da investigação por meio do exame Pet Scan.
👉🏼 É importante que a ação seja proposta ANTES da realização do exame – e não posteriormente pleiteando o reembolso -, pois que assim a atuação do judiciário será mais rápida, bem como a resposta em juízo da operadora de saúde.
DÚVIDAS?
Se você precisa de uma consultoria especializada ou deseja ingressar com uma ação judicial buscando a cobertura do exame por parte do seu plano de saúde, entre em contato comigo: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder ⚡ !
Até a próxima,
