Reembolso de despesas médicas é um assunto muito falado e um recurso bastante utilizado por médicos e pacientes.
Mas, existem regras para que o reembolso seja devido.
Reembolso previsto na Lei dos Planos de Saúde
Inicialmente, precisamos fazer uma distinção entre plano de saúde e seguro saúde.
Os produtos comercializados como seguro saúde, em regra, permitem que você escolha livremente onde receberá o atendimento médico. Nesse caso, você será reembolsado até um certo valor previsto em contrato ao apresentar os comprovantes do pagamento do serviço realizado.
Já os planos de saúde, em regra, atuam por meio de uma rede credenciada, cabendo ao beneficiário se utilizar dos serviços e prestadores previamente cadastrados junto à operadora de saúde.
Só excepcionalmente, os contratos de planos de saúde preveem reembolso para o beneficiário, pois se presume que o usuário vai se utilizar da rede credenciada disponibilizada.
Conforme esclarecido pela ANS, nos contratos de planos de saúde, salvo previsão contratual adicional, o reembolso é devido apenas em 3 situações:
- Quando não houver prestador da rede credenciada disponível na cidade do beneficiário;
- Quando não for possível ir até outra cidade para ser atendido por um prestador de saúde credenciado; e
- Em situações de urgência e emergência, dentro da área de abrangência do contrato e o paciente puder usar o serviço da operadora.
Nas hipóteses acima, o beneficiário pagará pelo atendimento de saúde e depois pedirá para a operadora o reembolso do valor total gasto, inclusive as despesas com transporte, caso tenha sido necessário.
Verifique quais os documentos exigidos por sua operadora de saúde e apresente a solicitação em até 30 dias do atendimento.
Documentos que costumam ser solicitados para o reembolso ser efetivado
Para que o reembolso seja devido, é essencial que o beneficiário apresente:
- Comprovantes das despesas médicas (recibos, notas fiscais);
- Relatório médico com a justificativa do tratamento ou procedimento realizado;
- Documentação que comprove a urgência/emergência, se aplicável;
- Solicitação de reembolso feita diretamente à operadora do plano.
É importante que o beneficiário esteja atento aos prazos estabelecidos para a solicitação do reembolso e forneça toda a documentação exigida pela operadora.
Reembolso de despesas médicas: entendimento do STJ
O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado importantes entendimentos sobre o reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde, garantindo maior segurança jurídica aos consumidores.
De acordo com a jurisprudência da Corte, o reembolso é devido quando o plano de saúde não oferece o tratamento ou procedimento adequado, ou em situações de urgência e emergência que exigem atendimento imediato fora da rede credenciada, nos limites do contrato e da regulação estabelecida pela ANS.
O QUE DIZ A JURISPRUDÊNCIA DO STJ?
Ao longo dos anos, o STJ decidiu, em diferentes julgamentos, que:
- A omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral do tratamento;
- O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos; no entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada;
- O plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial;
- Para reembolso, há necessidade de pagamento prévio pelo segurado.
DÚVIDAS?
Se você precisa de ajuda para obter o reembolso de despesas médicas junto à sua operadora de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder 
!
Até a próxima.
Giovanna Patrial,
Estagiária de Direito
