Sim, desde que sejam preenchidos os requisitos definidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Recentemente, ao julgar o Recurso Especial nº 2.168.627/SP, o STJ estabeleceu critérios que deverão ser observados por todos os tribunais do país ao analisar pedidos de cobertura da bomba de insulina.
Agora, de acordo com o Tema 1316 do STJ, os principais requisitos que deverão ser preenchidos para os pacientes para terem a bomba de insulina fornecida pelos planos de saúde, são:
- Prescrição emitida pelo médico assistente;
- Comprovação de que não existe alternativa terapêutica adequada prevista no Rol da ANS para aquele paciente;
- Existência de registro da bomba de insulina na Anvisa;
- Demonstração de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas; e
- Solicitação prévia à operadora do plano de saúde, com negativa, demora excessiva ou ausência de resposta.
O QUE É A BOMBA DE INSULINA?
A bomba de infusão contínua de insulina é um dispositivo que administra pequenas doses de insulina ao longo do dia, de forma programada, simulando o funcionamento do pâncreas.
Para muitos pacientes com diabetes, especialmente aqueles com grande dificuldade de controle glicêmico, ela representa melhora significativa da qualidade de vida e redução do risco de complicações.
O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A FORNECER A BOMBA DE INSULINA?
Sim, mas não em todos os casos.
Segundo o STJ, a cobertura dependerá da análise da situação clínica do paciente e do preenchimento dos requisitos listados acima.
Isso significa que a operadora não pode simplesmente negar o tratamento afirmando que a bomba de insulina não consta do Rol da ANS.
Cada caso deve ser analisado individualmente.
O FATO DE A BOMBA NÃO ESTAR NO ROL DA ANS IMPEDE A COBERTURA?
Não.
O STJ reafirmou que o Rol da ANS não impede automaticamente a cobertura de tratamentos não previstos, e que, desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, tratamentos fora do Rol podem ser obrigatórios quando atendidos os requisitos legais e houver comprovação de sua eficácia e necessidade clínica.
Por isso, a documentação médica bem elaborada continua sendo fundamental para demonstrar a necessidade do tratamento.
O QUE FAZER SE A BOMBA DE INSULINA FOR NEGADA?
Em caso de negativa, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.
Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão liminar para garantir o tratamento do paciente.
DÚVIDAS?
Se você precisa de ajuda para obter a bomba de insulina junto ao seu plano de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder 
!
Até a próxima.
