Planos de saúde e tratamentos fora da lista da ANS: o que mudou após decisão do STF?
A cobertura de tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um dos maiores motivos de judicialização contra os planos de saúde.
Pacientes em situações delicadas muitas vezes se deparam com negativas, mesmo quando não existe alternativa terapêutica adequada disponível.
Diante desse cenário, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou, nos dias 17 e 18 de setembro de 2025, a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 e definiu critérios objetivos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS.
TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS: O QUE O STF DECIDIU?
Por maioria, o STF estabeleceu que a cobertura será obrigatória sempre que o paciente preencher todos os cinco requisitos cumulativos:
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O tratamento for prescrito pelo médico ou odontólogo assistente;
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O tratamento não tiver sido expressamente negado pela ANS e nem estiver em análise para inclusão no rol;
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Não houver alternativa terapêutica eficaz disponível no rol da ANS;
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Houver comprovação científica da eficácia e da segurança do tratamento;
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O tratamento tiver registro na Anvisa.
Além disso, a Justiça só pode autorizar o tratamento quando houver comprovação de negativa, demora excessiva ou omissão por parte do plano de saúde.
IMPACTOS DA DECISÃO
Segundo o relator, ministro Luís Roberto Barroso, a decisão buscou equilíbrio: de um lado, garantir que os pacientes tenham acesso a terapias inovadoras e necessárias; de outro, evitar a sobrecarga das operadoras e a judicialização excessiva.
O STF também destacou que os critérios definidos seguem a mesma lógica aplicada em julgamentos recentes sobre o fornecimento de medicamentos pelo SUS (Temas 6 e 1.234), garantindo coerência entre os sistemas público e privado.
Contudo, na prática, o estabelecimento desses requisitos dificulta a sobrevivência de centenas de milhares de pacientes, colocando a vida e saúde destes em risco, em detrimento dos interesses econômicos das operadoras de saúde.
E SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR COBERTURAS, MESMO COM O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF?
O primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.
Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a urgência do tratamento, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão.
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