Sim, desde que a cirurgia tenha finalidade reparadora ou funcional e sua necessidade esteja devidamente demonstrada pelo médico assistente.
Medicamentos como Ozempic, Wegovy e Mounjaro, popularmente conhecidos como “canetas emagrecedoras”, vêm possibilitando perdas significativas de peso no tratamento da obesidade.
Após o emagrecimento, porém, alguns pacientes passam a apresentar excesso de pele, flacidez acentuada e alterações anatômicas que podem comprometer funções do organismo e causar problemas dermatológicos, posturais, visuais ou de mobilidade.
Nessas situações, a cirurgia plástica não terá finalidade exclusivamente estética, representando uma etapa necessária à continuidade do tratamento da obesidade.
O QUE É UMA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA?
É o procedimento destinado a corrigir alterações anatômicas, restaurar funções comprometidas ou evitar o agravamento da saúde do paciente.
Diferentemente da cirurgia puramente estética, que busca modificar a aparência de uma estrutura com funcionamento normal, a cirurgia reparadora possui uma finalidade terapêutica.
Após uma perda significativa de peso, o excesso de pele e a flacidez podem provocar, por exemplo:
- Dermatites e infecções de repetição;
- Assaduras e lesões causadas pelo atrito;
- Limitações de movimento;
- Alterações posturais;
- Dificuldades de higiene;
- Comprometimento do campo visual pelo excesso de pele nas pálpebras;
- Fadiga ocular e cefaleias;
- Alterações estruturais na face e na região cervical; e
- Repercussões na saúde emocional e na qualidade de vida.
Quando a cirurgia é indicada para tratar essas consequências, não pode ser classificada automaticamente como estética.
A CIRURGIA REPARADORA SÓ É OBRIGATÓRIA APÓS A BARIÁTRICA?
Não!
O Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça reconhece a cobertura obrigatória das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade.
Embora o precedente trate expressamente da cirurgia bariátrica, o fundamento que justifica a cobertura está na necessidade de reparar as consequências anatômicas e funcionais decorrentes do tratamento da obesidade.
Atualmente, medicamentos de alta eficácia também podem produzir perdas expressivas de peso.
Por isso, o simples fato de o paciente ter emagrecido por meio de tratamento medicamentoso, e não por cirurgia bariátrica, não transforma um procedimento reparador em cirurgia estética.
O que deverá ser analisado é a condição clínica do paciente e não apenas o método utilizado para perder peso.
TODA CIRURGIA PLÁSTICA APÓS O USO DE CANETA EMAGRECEDORA DEVERÁ SER COBERTA?
Não!
O uso da caneta emagrecedora e a perda de peso, isoladamente, não tornam qualquer cirurgia plástica obrigatória para o plano de saúde.
Para identificar se o procedimento possui natureza reparadora ou funcional, é necessário responder a algumas perguntas:
- O excesso de pele ou a alteração anatômica provoca prejuízo funcional?
- Existem sintomas, limitações ou risco de agravamento?
- O procedimento busca restaurar uma estrutura ou função comprometida?
- Há indicação médica fundamentada?
- Existe relação entre o emagrecimento e as alterações apresentadas pelo paciente?
Se a cirurgia tiver como única finalidade modificar a aparência de uma estrutura com funcionamento normal, poderá ser considerada estética.
Por outro lado, se estiver destinada a tratar sintomas, recuperar funções, corrigir alterações anatômicas ou evitar o agravamento da saúde, poderá ser reconhecida como reparadora.
O PLANO PODE DISCORDAR DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE?
Pode existir divergência sobre o caráter reparador ou estético do procedimento. Contudo, o plano de saúde não pode apresentar uma negativa genérica e sem fundamento técnico.
Segundo o Tema 1069 do STJ, quando houver dúvida justificada e razoável, a operadora poderá instaurar uma junta médica para avaliar a divergência técnico-assistencial, arcando com os respectivos custos.
A simples afirmação de que a cirurgia é estética, sem avaliação da condição clínica do paciente e sem parecer técnico fundamentado, não é suficiente para afastar a indicação do médico assistente.
O PLANO DEVE COBRIR APENAS PARTE DA CIRURGIA?
Não, se todos os procedimentos integrarem um plano terapêutico reparador devidamente justificado.
Em determinadas situações, diferentes intervenções podem fazer parte de um planejamento cirúrgico único, de forma que a realização isolada de apenas uma delas podecomprometer o resultado anatômico ou funcional pretendido.
Por isso, o relatório médico deverá explicar:
- A finalidade de cada procedimento;
- A relação existente entre as cirurgias indicadas;
- Os prejuízos que poderão decorrer de uma autorização parcial; e
- Por que o plano cirúrgico deverá ser executado integralmente.
Reconhecido o caráter reparador, a cobertura deverá compreender os procedimentos, a equipe cirúrgica, os materiais, as taxas hospitalares e os demais insumos necessários.
A FORMA UTILIZADA PARA EMAGRECER NÃO DEFINE A NATUREZA DA CIRURGIA
A evolução dos tratamentos para obesidade exige uma compreensão igualmente atualizada sobre as cirurgias reparadoras.
A perda de peso produzida pelas chamadas canetas emagrecedoras poderá provocar consequências anatômicas e funcionais semelhantes às observadas após a cirurgia bariátrica.
A forma utilizada para perder peso não transforma automaticamente uma cirurgia reparadora em procedimento estético.
O que deverá prevalecer é a avaliação da finalidade do tratamento, das repercussões funcionais e das necessidades individuais de cada paciente.
O QUE FAZER SE AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS FOREM NEGADAS?
Em caso de negativa, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito e procurar um advogado especialista em saúde para preparar a ação judicial.
Com a negativa, o pedido médico e o relatório médico detalhando a situação clínica do paciente e a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras para a continuidade do tratamento da obesidade, a ação judicial vai ser preparada para demonstrar ao juiz a necessidade da concessão da decisão liminar para garantir o exame.
DÚVIDAS?
Se você precisa de ajuda para obter a cobertura das cirurgias plásticas reparadoras junto ao seu plano de saúde, entre em contato conosco: basta preencher o formulário que aparece no fim da página.
Lembre-se: informação é poder 
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Até a próxima.
